間斷注藥法股神經阻滯行膝關節置換術后鎮痛的效果觀察

肖遙 常成（通訊作者）

（鄭州大學基礎醫學院人體解剖學系 河南 鄭州 450000）

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節嚴重疾患、解除膝關節疼痛、重建膝關節功能的主要手段。但手術后有30%～60%的患者伴有中度至重度疼痛，而置換后疼痛使患者的滿意度和置換后關節功能的康復以及置換后并發癥的增加都有直接的影響[1]。目前膝關節置換術后鎮痛方式主要有經靜脈患者自控鎮痛；患者自控的硬膜外鎮痛；連續股神經阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB），近年來在CFNB基礎上服用NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑被推薦為TKA術后最安全有效的鎮痛方式[2]。本研究基于優化股神經阻滯術后鎮痛方式采用間斷注藥法股神經阻滯（intermittent femoral nerve bolus，IFNB）來進一步提高TKA術后患者的鎮痛效果、康復質量，使患者能夠更舒適的接受TKA手術治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇按美國麻醉醫師協會ASA評級（麻醉風險等級）Ⅰ～Ⅱ級行單側TKA手術患者40例，患者年齡48～77歲，體重52～76公斤，BMI指數小于28kg/m2。排除標準：穿刺部位感染，非首次手術，下肢存在神經功能障礙，有重大心血管疾病，肝腎功能不全，凝血功能障礙者。兩組患者隨機分為間斷注藥法股神經阻滯組（IFNB組），連續浸潤股神經阻滯（CFNI組），每組20例。IFNB組平均年齡（62.48.9）歲，CFNI組平均年齡（65.8±6.6）歲，體重分別是：IFNB組（64.4±11.7）kg；CFNI組（63.4±8.5）kg，兩組患者男女比例為：IFNB組（9/11）；CFNI組（7/13），ASA分級IFNB組Ⅰ/Ⅱ級3/17例；CFNI組Ⅰ/Ⅱ級5/15例，兩組患者性別、年齡、體重及ASA分級均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采用置入喉罩全身麻醉，全麻成功后在超聲引導下于股動脈外側股神經處行股神經阻滯，在神經刺激器刺激電流達0.2mA引出股四頭肌收縮后給予0.5%羅哌卡因20ml行股神經阻滯并于股神經旁平行置管待用。術中持續吸入2%七氟醚，持續靜脈泵入右美托咪定0.5ug/kg.h、舒芬太尼0.2ug/kg.h維持麻醉，當患者血壓波動達到基礎血壓±20%時單次追加舒芬太尼、丙泊酚、麻黃堿直到患者生命體征恢復平穩。手術結束后連接0.2%羅哌卡因200ml電子鎮痛泵鎮痛，負荷量5ml。實驗組采用間斷注藥法每60min給藥5ml注藥時間10s。對照組采取連續給藥方式每小時持續泵注5ml。若患者仍無法耐受疼痛再單次靜脈注射脂溶性非甾體類鎮痛藥氟比洛芬酯0.05～0.1g。

1.3 觀察指標

記錄患者術中追加全麻藥、術后追加鎮痛藥藥量，術后惡心嘔吐尿潴留發生率，術后0、4、8、12、24、36小時RVAS（靜息疼痛評分），AVAS（運動疼痛評分，膝關節被動屈膝45°時疼痛評分），股四頭肌肌力，患者耐受主/被動最大屈膝角度。手術后36小時患者自我舒適度評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS19統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非參數采用中位數四分位數M（Q75～Q25）表示；統計采用符號秩和檢驗（Wilcoxon法），計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術時間、術中全麻藥用量、股四頭肌肌力均無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 術后并發癥IFNB組2例患者出現惡心嘔吐1例患者出現頭暈；CFNI組2例患者出現惡心嘔吐，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后追加氟比洛芬酯量IFNB組少于CFNI組（P＜0.01）。手術后患者自我感受評分IFNB組高于CFNI組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后并發癥、追加鎮痛藥、患者自我感受評分比較

表2 兩組運動痛評分AVAS比較（±s，分）

表2 兩組運動痛評分AVAS比較（±s，分）

組別n術前術畢4h8h12h24h36h IFNB組202.79±0.750.75±0.262.43±0.373.38±0.724.48±1.052.73±0.292.53±0.49 CFNI組202.82±0.610.88±0.152.60±0.184.46±0.905.73±0.684.03±1.053.70±0.83 t-0.140.520.602.062.083.076.56 P-＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表3 兩組主動最大屈膝角度比較（±s，°）

表3 兩組主動最大屈膝角度比較（±s，°）

組別n術前術畢4h8h12h24h36h IFNB組20109.05±9.0513.51±3.1432.45±10.3250.45±8.9164.2±7.5063.5±5.6066.7±8.80 CFNI組20112.5±13.1414.68±2.7733.05±7.6245.25±6.5647.8±7.9048.6±9.1049.9±12.60 t-0.971.250.212.102.255.253.01 P-＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表4 兩組治療被動最大屈膝角度比較（±s，°）

表4 兩組治療被動最大屈膝角度比較（±s，°）

n 術前術畢4h8h12h24h36h IFNB組20114.5±14.06135.85±5.9483.55±12.1583.35±11.6971.95±10.3397.75±12.18102.8±9.46 CFNI組20115.15±17.61137.15±5.0581.4±14.3473.9±10.5464.350±9.2886.85±13.8091.95±10.45 t-0.130.750.522.692.452.653.44 P-＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01

2.3 兩組患者靜息下各時間點鎮痛效果良好無統計學差異（P＞0.05）。運動痛在0，4小時無差異（P＞0.05）；在8，12，24，36小時IFNB組小于CFNI組（P＜0.05，P＜0.01），見表2。主/被動最大屈膝角度在0，4小時無差異（P＞0.05）；在8，12，24，36小時IFNB組大于CFNI組（P＜0.05，P＜0.01），見表3、表4。

3.討論

TKA術后有效的鎮痛治療對膝關節功能恢復至關重要。全膝關節置換術后的嚴重疼痛會導致患者納差、睡眠障礙、譫妄，進而影響關節的早期功能鍛煉，延長住院時間，增加術后并發癥[3]。

近年來TKA術后采取多模式術后鎮痛的股神經阻滯可明顯降低膝關節置換術后關節周圍疼痛。與靜脈鎮痛泵自控鎮痛或硬膜外鎮痛比較，神經阻滯可提供更理想的鎮痛效果，同時減少阿片類鎮痛藥物的使用量及不良反應[4]，也有學者嘗試股神經阻滯復合膝關節周圍局部浸潤鎮痛[5]，股神經復合坐骨神經聯合阻滯鎮痛[6]，以及髂筋膜下的三合一阻滯法鎮痛[7]，鎮痛模式都圍繞著股神經阻滯展開。給藥方式多以單次神經阻滯復合靜脈鎮痛泵或是股神經旁置管小劑量局麻藥持續浸潤阻滯復合靜脈鎮痛藥物鎮痛。

單次大容量給藥方式多見于硬膜外麻醉以及硬膜外的分娩鎮痛[8]。通過單次注射一定容量的局麻藥阻滯椎管內的脊髓神經達到麻醉與鎮痛的目的，且當我們行外周神經阻滯麻醉時比如臂叢神經股神經等粗大神經的阻滯時，局麻藥的容量充足是達到良好阻滯效果的必要條件[9]。

Wang CA與McCarthy等觀察發現在產科手術中間斷注藥法硬膜外阻滯比連續硬膜外阻滯具有優勢用藥更少[8]。Hillegass MG等研究也發現在TKA手術后，在局麻藥用量相同時間斷注藥法股神經阻滯患者追加阿片類鎮痛藥物比連續浸潤股神經阻患者減少39%[10]。借鑒不同學者的研究成果，本實驗旨在比較在單位時間內同等藥量下兩種給藥方式的鎮痛效果與術后康復鍛煉的差別。術畢與術后4小時兩組患者AVAS與主/被動屈膝角度無差異，分析原因可能是術前大容量局麻藥的藥效仍在發揮阻滯作用。而術后8小時后兩組患者在AVAS出現不同程度差異，且對照組追加鎮痛藥物增多，分析原因是由于患者行康復訓練時膝關節周圍肌肉都參與活動、股四頭肌痙攣引起劇烈疼痛，膝關節周圍疼痛的強度和范圍增大[11]。而此時手術前單次注射的高濃度羅哌卡因作用消退，鎮痛作用來自于術后給予的0.2%羅哌卡因，兩種術后鎮痛給藥模式的麻醉效果出現差異，比較兩組患者給藥方式，同等濃度容量的局麻藥物單次注射分布容積顯然要多于緩慢持續浸潤，所以實驗組的阻滯范圍會大于對照組，實驗組運動痛要輕于對照組；而且8小時以后實驗組的主/被動屈膝角度都大于對照組，這都有利于患者的術后康復鍛煉，實驗組的整體感受評分高于對照組，顯然患者對間斷注藥法的鎮痛方式更滿意。在所有時間點兩組患者在靜息狀態下的疼痛評分沒有出現差別這與部分學者的研究結果一致[10]，在手術后12小時，AVAS與RAVAS評分均達到最高值，這種現象與疼痛反應晝輕夜重的生物節律特點一致[12]。提示我們要更關注患者夜間的疼痛反應適時的提高鎮痛藥物的用量。

綜上，間斷法連續股神經阻滯術后鎮痛，鎮痛效果確切，對于膝關節置換術后運動痛的鎮痛效果好于連續股神經阻滯鎮痛，行膝關節屈曲鍛煉時患者更樂于接受，利于快速康復。