重大疾病定義修訂，如何做好投保決策?

王春瓊

新版重疾定義規范是否對疾病的治療方式賦予一定的彈性，以達到與醫學技術進步相契合的效果，是值得期待的。

今年上半年，監管部門積極推進兩項事關重疾險的修訂工作，即重疾表修訂和重疾定義修訂。

重疾表，即重大疾病經驗發生率表，用于產品定價和責任準備金評估。目前在用的，是2013年原保監會發布的《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2006—2010）》。隨著我國經濟社會的快速發展、醫療技術水平的不斷提高以及人民群眾消費需求的日益多元化，這套重疾表已經不能有效滿足各方面的需要，亟須修訂。新的重疾表預計將在明年5～6月發布和實施。

重疾定義，即重疾險的疾病定義。當下行業使用的，仍是2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。但12年來，醫學臨床診斷標準和診斷技術在不斷發展和革新，現行重疾定義規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，因此亟需進一步修訂和完善。

不同公司對重疾的定義差異較大，表述較為晦澀難懂，容易造成銷售誤導和后續的理賠糾紛。

2007年4月3日，中國保險行業協會和中國醫師協會聯合完成的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》正式發布。這是我國針對重疾險建立的第一個規范性操作指南。該文件確定了25種高發重疾的標準定義，自此重疾險市場由無序走向規范，并摘掉了“保死不保生”的帽子，理賠糾紛大幅減少。

然而，此后這25種高發重疾的定義再無更新，一晃便是12載。這期間，國人的生活環境與生活習慣都發生了巨大改變，醫學技術的發展也是日新月異，早先制定的重疾險疾病定義早已不適應當下市場環境。

與此同時，保險公司之間的競爭加劇，市場上重疾險產品不斷創新發展，保障的平均重大疾病種類已達80余種，輕癥30余種，中癥20余種。25種標準重疾定義已經難以滿足保險公司產品設計的需求。由于缺乏規范性文件的指導，保險公司承保病種的設置存在諸多問題，除規范外病種定義不一致，還有疾病保障重疊、堆砌發生率極低的病種、一病拆多病承保等問題，大大增加了消費者比較和理解產品的難度。

監管部門意識到了對重疾險的疾病定義進行規范、完善的重要性，于是著力推進重疾定義的修訂工作，探索建立疾病定義管理長效機制。這也引起了大眾廣泛關注，其中，“甲狀腺癌因賠付成本高企將被移出重疾或列為輕癥責任”這一話題熱度最高，市場片面解讀為保險公司降低賠付成本之舉，并以此來刺激消費者抓緊投保。

但據《上海證券報》報道，重疾險定義修訂初衷并非降低保險公司賠付成本，而是為了適應醫學發展的進步，修訂方向是擴大保障范圍，精準細化疾病定義，減少理賠糾紛，規范不合理行為。修訂核心是對重疾進行分級設計，增加了輕癥定義規范，保障程度反而會有所提高。這將有利于消費者進行產品選擇，減少被誤導的可能和理賠糾紛。

消費者更應關注重疾定義本身，因為只有弄清楚重大疾病保險究竟保的是什么，才能夠明確自身保險權益。

對于此次重疾定義修訂的影響，不少市場人士和消費者將焦點放在產品價格上，并對新舊產品如何選擇，以及老產品是否適用新規等問題產生疑惑。

南方保險研究院認為，不應將重疾定義修訂與產品價格簡單聯系起來，產品價格由風險發生率、費用率、利率決定，也受市場競爭程度影響。其中，風險發生率作為基礎定價要素，主要依據重疾表，目前中國精算師協會正在開展重疾表修訂工作。未來重疾險定價將綜合重疾定義規范與重疾表來確定，但從實際來看，高發重疾并無太大改變，2007版本的重疾定義規范規定的6種必保重疾，在理賠中占比超過80%，25種標準定義重疾理賠占比更是超過95%。因此，未來重疾險價格不會有大幅變動。

其實，消費者更應該關注的是重疾定義本身，因為只有弄清楚重大疾病保險究竟保的是什么，才能夠明確自身保險權益。根據官方定義，重大疾病保險是指被保險人在保險期間內發生保險合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時，保險公司給付保險金的健康保險產品。而實際中，很多人將之誤解為“確診即賠的很嚴重的疾病”，這也是很多理賠糾紛產生的原因所在。

保險中疾病的定義與臨床醫學定義的側重點存在較大的差別。臨床醫學中的疾病定義是說明某種疾病是什么、臨床表現有哪些等，目的是為治療提供指導。而保險中的病種定義，主要告訴我們某種病在什么癥狀下、達到什么程度、進行了怎樣的治療才可以獲賠。例如，現行的重疾定義下，冠狀動脈搭橋術是指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術。而臨床醫學則不會對治療技術進行限定，針對冠狀動脈旁路移植手術，實際中很多已經不需開胸進行，而是通過腔鏡等微創手術即可。

鑒于此，我們也發現，現行重疾定義對疾病治療的手術方式進行限定不具合理性，它必然滯后于醫學技術的進步發展。類似的重疾定義中疾病的診斷方式也是有滯后性的，不過2006年原保監會制定的《健康保險管理辦法》對此有應對之策，其中第二十一條規定：保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫學技術條件的發展趨勢;健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

參照這一規定，新版重疾定義規范是否對疾病的治療方式賦予一定的彈性，以達到與醫學技術進步相契合的效果，是值得期待的。

消費者是否有必要等到重疾定義修訂完善后再購買保險呢？

風險是不等人的。在保險消費過程中不應抱持“等”的態度，很多人等著等著就患病了，等著等著就錯過投保機會了。消費者若真的擔心現在的產品不如重疾定義修訂后的產品好，可先夠買足額的定期重疾險作為過渡，但須衡量自身的年齡和身體健康狀況是否良好，若一般或較差，則應抓緊時間投保長期重疾險，避免錯過末班車。

至于老保單會否適應修訂后的新規范這個問題，目前并無相關消息。2007版重疾定義規范發布時，對此問題也未作出統一要求，而是在附則中表示，對本規范施行前簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。參照當時的市場做法，保險公司可能會對老客戶的保單進行升級，或按照對客戶有利的原則處理原有保單的理賠申請，即如果按照新規疾病定義賠付有利于客戶，則按新規賠付;如果舊保單有利于客戶，則按舊保單重疾定義進行賠付。

對此，相信監管部門會權衡各方利弊，作出應對之策，消費者不必過度擔心。畢竟，重疾定義的修訂目的就是方便消費者比較和選擇產品，減少理賠糾紛。