胃低分化腺癌合并莫氏細小桿菌血流感染1例

田 麗，任 微，王繼紅，褚美玲，趙汐渟，欒 亮

(中國人民解放軍北部戰區總醫院檢驗醫學中心，遼寧沈陽 110000)關鍵詞:莫氏細小桿菌； 血流感染； 胃低分化腺癌

莫氏細小桿菌為臨床罕見致病菌，現報道1例繼發于胃低分化腺癌術后莫氏細小桿菌血流感染的病例，經過及時有效的抗感染(莫西沙星)治療后血流感染癥狀消失。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因“胃部腫物術后8月余，化療6周期后”于2018年2月26日收入本院。該患者于2017年3月無明顯誘因出現腹痛，呈絞痛，間斷發作，當地醫院胃鏡示糜爛性胃炎，給予抗幽門螺桿菌三聯治療后癥狀無明顯緩解。后患者于2017年6月就診于錦州醫科大學附屬第一醫院，胃鏡示：胃黏膜間質內可見散在分布的異型性細胞，結合免疫組織化學結果，支持胃低分化腺癌。2017年7月12日全身麻醉下行腹腔鏡輔助全胃切除、食管空腸Roux-cn-Y吻合術，術后進行了奧沙利鉑聯合卡培他濱方案化療3周期。患者2017年10月出現惡心嘔吐、腹脹，就診于本院，CT顯示：腹腔積液。腹腔積液病理顯示：結合免疫組織化學，支持腺癌細胞。給予空腸營養管置入，腸內營養支持。后患者于2017年11月14日就診于解放軍總醫院，給予多西他賽靜脈滴注，順鉑、氟尿嘧啶腹腔灌注二線治療。

2018年2月26日患者就診于本院，初步診斷：胃低分化腺癌術后(pT4N3M1)Ⅳ期，腹腔積液，患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體質量無明顯變化，排尿正常，大便正常?；颊哂?018年3月3日晚間突發寒戰、發熱，體溫最高38.2 ℃，無腹痛，伴嘔吐，嘔吐物為黏液，無尿頻尿急尿痛，無腹瀉，無咳嗽咳痰。輔助檢查：白細胞6.6×109/L；中性粒細胞計數5.3×109/L；C-反應蛋白91.6 mg/L；血清丙氨酸氨基轉移酶92.92 U/L；血清天門冬氨酸氨基轉移酶 64.11 U/L；血清總膽紅素測定21.5 μmol/L；血清尿素9.44 mmol/L↑；血清肌酐56.74 μmol/L；降鈣素原0.09 ng/mL；淀粉酶698.00 U/L；血清脂肪酶 3 923.00 U/L。脂肪酶和淀粉酶明顯升高，胰腺炎可能性大，給予禁食水、生長抑素抑制胰酶分泌，泮托拉唑抑酸，給予莫西沙星抗感染治療，余治療不變?；颊甙l熱不排除PICC管相關性感染。輔助檢查：3月4日20:08抽取患者需氧血瓶和厭氧血瓶各1瓶，送檢后放入BD BACTECTM FX血培養儀進行血液細菌培養。3月7日20:31厭氧血瓶報警陽性，抽取厭氧瓶內血液轉種到血瓊脂平板和中國藍瓊脂平板上，轉種2份，其中1份放入厭氧袋中，同時放在37 ℃，5% CO2培養箱內培養。抽取厭氧瓶內血液直接涂片進行革蘭染色，油鏡下觀察到革蘭陽性小桿菌，鏡下視野如圖1所示。而5 d后需氧瓶未生長細菌報告陰性。培養24 h后，觀察發現該菌生長緩慢，只有厭氧袋中血平板發現有細小菌落生長，其他平板均未見細菌生長，繼續放入37 ℃，5% CO2培養箱內培養。培養48 h后，只有厭氧袋中的血平板上生長出灰白色小菌落，如圖2所示。經布魯克 microflex基質輔助激光解析電離-飛行時間質譜儀鑒定出該菌為莫氏細小桿菌，鑒定結果顯示綠燈，得分為2.194。MALDI Biotyper配套的分析軟件采用‘紅綠燈’式鑒定結果，分值大于2.000表示可信度非常高，鑒定到種的水平，為綠色；1.70～1.99之間需要通過補充方法來確認，鑒定到屬的水平，為黃色；小于1.70表示鑒定結果不可靠，紅色。隨后又將經16SrRNA基因測序確認生長細菌為莫氏細小桿菌?；颊呖垢腥局委?周后，體溫恢復正常，血常規、C-反應蛋白、降鈣素原較前明顯好轉。當前情況：患者覺乏力，無發熱，時有嘔吐，嘔吐物為黏液。當前診斷：胃低分化腺癌術后(pT4N3M1)Ⅳ期，腹腔積液，革蘭陽性桿菌菌血癥。隨后患者被轉入消化內科繼續抗感染治療，監測血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、肝腎功、離子等，復查血培養，繼續對癥支持治療。2018年3月21日，患者病情平穩后出院。

圖1 莫氏細小桿菌革蘭染色鏡下形態(×1 000)

圖2 莫氏細小桿菌厭氧環境下培養48 h后菌落形態

2 討 論

莫氏細小桿菌是一種嚴格厭氧的革蘭陽性無芽孢桿菌。它歸屬于硬壁菌門丹毒菌科細小桿菌屬。它生長緩慢，在可用的鑒定試劑盒中陽性生化反應相對較少。這些特征及不同的莫氏細小桿菌菌株通常表現出表型變異的事實使得對該細菌的檢測和鑒定變得困難，從而難以理解其流行病學和臨床意義。DNA測序技術的出現讓莫氏細小桿菌的鑒定變得更加準確。莫氏細小桿菌是在2000年報道的首次從糞便中分離出的一種新的菌種，并通過16SrRNA基因測序得到[1]。迄今為止，所有分離到的莫氏細小桿菌都是通過16SrRNA基因測序鑒定的，包括本研究中分離的這株菌。

在過去，由于培養和鑒定莫氏細小桿菌的困難導致了對其臨床意義的低估，然而近些年涉及莫氏細小桿菌的報道有所增加[2-4]。文獻綜述表明，莫氏細小桿菌可引起漿液性感染，如菌血癥，該菌已從大量菌血癥和傷口感染病例中分離出來[5-6]。ZHENG等[6]研究中發現9例外科傷口混合感染了需氧菌和莫氏細小桿菌相關厭氧菌。SCHIRRMEISTER等[7]對10例周圍感染患者進行的研究中發現莫氏細小桿菌和具核梭桿菌是最常見的分離株。有研究還發現莫氏細小桿菌已從不同類型的牙科感染中分離出來[2-3，8]，莫氏細小桿菌可能與肺膿腫、腹腔感染有關[5]。本研究中，患者胃癌術后進行抗腫瘤治療，體內置入PICC管，患者發熱，醫生高度懷疑為PICC管相關性血流感染，在未使用抗菌藥物前進行了血培養，血培養陽性，證實了菌血癥的存在。經基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜和DNA測序技術鑒定出莫氏細小桿菌。外科術后患者感染了莫氏細小桿菌引起了菌血癥與文獻臨床意義相符。

在抗菌治療方面，根據其他研究[2,6]，莫氏細小桿菌分離株的抗菌敏感性測試顯示對用于厭氧感染的常用抗菌藥物均有一定的敏感度，特別對甲硝唑、萬古霉素、卡那霉素和黏菌素敏感。5例患者在血培養前均未使用抗菌藥物。這表明在血培養前使用普通抗菌藥物可能會降低檢測莫氏細小桿菌的敏感度。因此，本文推測莫氏細小桿菌在血液中的感染率可能比目前的檢出率更高。本病例同樣也是在患者未使用抗菌藥物前進行的血培養，而后醫生在未獲得病原學證據前給予經驗性抗細菌治療(莫西沙星)，患者臨床癥狀有所改善，血常規、C-反應蛋白、降鈣素原較前明顯好轉，體溫降至正常。該治療的結果符合先前的研究[9]。文獻報道發現[5]，莫氏細小桿菌感染患者大多伴有惡性病變，本研究患者為胃癌晚期，同樣符合先前研究。文獻中也有報道，其他厭氧菌的治療方案都適用于莫氏細小桿菌，而且與其他厭氧感染一樣，通常需要清創和引流。

3 小 結

綜上所述，本病例證明了16SrRNA基因測序及基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜對莫氏細小桿菌的鑒定價值。因莫氏細小桿菌對用于厭氧感染的常用抗菌藥物敏感，筆者猜想莫氏細小桿菌感染的菌血癥很可能被臨床漏檢。莫氏細小桿菌感染患者的臨床特征與虛弱狀態有關，如惡性疾病。如果確定感染源并能及時進行恰當的引流或手術，并給予抗炎治療，會有良好的預后。