以肝炎肝硬化中醫臨床診療方案治療乙肝肝硬化120例※

黃 芹1 朱曉寧1 陳和金2 陳 云3 文樹敏2 袁楨林3 汪 靜1*

（1 西南醫科大學附屬中醫醫院肝膽病科，四川 瀘州 646000；2 宜賓市南溪區中醫醫院內一科，四川 宜賓 644100；3 雅安市中醫醫院內科，四川 雅安 625000）

肝硬化是多種慢性肝病晚期階段的共同結局。在我國，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因［1-2］。研究表明［3-4］，我國1～59歲人群 HBsAg攜帶率為7.18%，肝功能代償期進展為失代償期的年發生率為3%～5%，而失代償期肝硬化5年生存率只有14%～35%。肝硬化一經形成，不能逆轉，隨病情發展會出現諸多并發癥［5-6］，疾病的預后隨并發癥的出現急劇變差［7-9］。目前治療上以對癥支持為主，遠期療效欠佳，不良反應多。研究［10-11］顯示，中西醫結合治療肝硬化在緩解癥狀、改善預后等方面有顯著療效。目前肝硬化的分型尚無統一標準，因此，展開本研究，旨在評價《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫臨床診療方案》的療效及安全性，為更好地推廣我院名老中醫治療肝硬化的治療經驗及進一步形成規范的中醫臨床診療方案奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2015年12月3個研究中心（西南醫科大學附屬中醫醫院、雅安市中醫醫院、宜賓市南溪區中醫醫院）收治的乙肝肝硬化患者120例，隨機分為試驗組和對照組，各60例。共分為濕熱蘊結、水濕內停證，脾氣虛血瘀證，肝腎陰虛血瘀證3個證型。診斷符合2000年（西安）全國傳染病與寄生蟲病學會制定的《病毒性肝炎防治方案》的標準，及吳勉華、王新月主編《中醫內科學》［12］（中國中醫藥出版社出版，2012年7月第3版）中積聚、臌脹的診斷標準。2組患者基線資料（年齡、性別、病程）比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組乙肝肝硬化患者基線資料比較 （x±s）

1.2 納入標準 （1）符合中醫積聚、臌脹的診斷標準；（2）符合西醫乙肝肝硬化診斷標準；（3）簽署知情同意書；（4）總膽紅素TBIL<51 μmol/L，凝血酶原活動度PTA>60%；（5）年齡18~65歲。

1.3 排除標準 （1）合并肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征者；（2）原發性肝癌及其他原因所致肝硬化者；（3）合并梗阻性黃疸、溶血性黃疸者；（4）合并心血管、腎臟和造血系統等嚴重原發性疾病者；（5）妊娠或哺乳期婦女以及過敏體質者。

1.4 治療方法 試驗組采用《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫臨床診療方案》聯合西醫基礎治療。

對照組采用復方鱉甲軟肝片（2 g，口服，3次/d，內蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司，國藥準字Z19991011）聯合西醫基礎治療。適合抗病毒者進行抗病毒治療。療程3個月，治療2個療程，隨訪6個月。

1.5 觀察指標 觀察2組治療前、治療后6個月的肝功能、腹部彩超、FiBroScan肝臟彈性值、血常規、腎功、HBV-DNA定量及中醫證候積分。1.6療效評定標準 參照十一五國家中醫藥管理局重點專科肝病協作組“積聚”驗證方案。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0%。

1.7 統計學方法 統計軟件選用SPSS 20.0。計量資料方差齊選用t檢驗，方差不齊選用非參數檢驗，計數資料選用х2檢驗，或非參數檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組乙肝肝硬化患者肝功能指標、腹部B超比較 試驗組治療前后ALB比較差異有統計學意義（P<0.05），試驗組治療后ALB升高幅度較對照組顯著（P<0.05）。試驗組治療前后腹水量積分比較差異有統計學意義（P<0.05），試驗組治療后腹水量積分下降幅度較對照組顯著（P<0.05）。2組治療后Child-pugh評分顯著下降（P<0.05），2組下降幅度差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 2組乙肝肝硬化患者肝功能指標、腹部B超比較 （x±s）

2.2 2組乙肝肝硬化患者肝臟彈性值比較 試驗組肝臟彈性值完成病例20例，失訪40例；對照組肝臟彈性值完成病例23例，失訪37例。試驗組和對照組治療后肝臟彈性值顯著下降（P<0.05），試驗組下降幅度較對照組顯著（P<0.05）。見表3。

表3 2組乙肝肝硬化患者治療前后FibroScan肝臟彈性值比較（x±s，kPa）

2.3 2組乙肝肝硬化患者病毒學指標變化比較 試驗組治療后HBV-DNA陰轉率為96.7%，對照組為95%，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 2組乙肝肝硬化患者改善中醫證候積分總療效比較 2組患者改善中醫證候積分總療效比較，試驗組總有效率81.7%，對照組總有效率60.0%，試驗組顯著優于對照組（P<0.05）。見表 4。

表4 2組乙肝肝硬化患者改善中醫證候積分總療效比較 (例)

2.5 2組乙肝肝硬化患者安全性指標比較 2組治療前后WBC、HGB、PLT、BUN、CREA比較差異無統計學意義（P>0.05），未見明顯不良反應。

3 討論

肝炎肝硬化病機總屬本虛標實，虛實夾雜。全國名中醫孫同郊教授認為，氣虛血瘀是肝炎肝硬化的基本病機，濕熱阻滯是其根本病因，久病遷延不愈，導致肝腎陰陽虧損［13］。肝硬化的病位多在肝、脾、腎三臟，諸名醫家在肝硬化的辨證治療上各有特色。關幼波認為，肝硬化的治療應重補氣，氣能生血，氣旺則血行水化，三焦水道通利［14］。李德新認為肝硬化的治療應分期而治，早期攻補兼施；中晚期標本兼顧，血行瘀化［15］。孫老師認為治療肝硬化應辨病與辨證相結合，本病的辨證應辨清病性的虛實，辨清受損的臟腑，重視分型論治。《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫臨床診療方案》［16］是源于“十一五”國家科技支撐計劃“孫同郊臨床經驗、學術思想研究”的工作中總結形成的《孫同郊辨證治療肝硬化診療方案》，該方案將肝炎肝硬化分為以下3個證型：濕熱蘊結、水濕內停證；脾氣虛血瘀證；肝腎陰虛血瘀證。

本研究結果顯示試驗組治療前后ALB、腹水量積分、Child-pugh評分、肝臟彈性值差異有統計學意義（P<0.05），表明《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫臨床診療方案》能改善乙肝肝硬化患者的ALB、腹水、肝功能及肝臟彈性。ALB幾乎全由肝臟實質細胞合成，是血清中主要的蛋白質成分，是人體重要的營養物質，營養人體的肝心脾腎等重要臟腑。本方案中養陰益氣活血利水湯以生地黃、山萸肉、山藥為君藥，重在補肝腎；黃芪補氣健脾，枸杞子補腎，加以行氣利水藥物，諸藥合用，使肝木調疏，脾土得健，氣血充盛，故見ALB升高。肝硬化腹水屬于中醫“臌脹”范疇。腹水是肝炎肝硬化最常見的并發癥。孫同郊教授認為，臌脹的根本病因在濕熱蘊結，而脾氣虛弱是其發病基礎。故本試驗中濕熱蘊結、水濕內停證選用加味茵陳四苓湯清熱利濕，本方重用茵陳為君，清熱利濕，白術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾滲濕，為臣藥，諸藥合用，濕化熱退水消，故而Child-pugh評分降低。

FibroScan是目前準確度較高的肝纖維化診斷評價方法［17］。中醫認為，氣虛血瘀是肝硬化的基本病機。肝硬化肝脾受損，脾氣虛弱，氣虛血脈運行不利，“陽化氣，陰成形”（《素問·陰陽應象大論》），血絡瘀阻，壅結于肝，故使肝臟彈性值升高。本方案中益氣活血湯、養陰益氣活血利水湯重用黃芪益氣健脾，加以活血化瘀之品，使脾氣充盛，氣行則血行，三焦水道通利，瘀血、水濕得散，故使肝臟彈性值下降。

本試驗選用復方鱉甲軟肝片為對照，其組成主要有鱉甲、赤芍、莪術、當歸等，有軟堅散結、化瘀解毒、益氣養血之效，是抗肝纖維化的有效中成藥［18-19］。孫老師認為，氣虛血瘀是肝硬化的基本病機，故對照組選用復方鱉甲軟肝片。肝硬化病程長，病位多，病機復雜，氣滯、血瘀、水停不能截然分開，故肝硬化的治療上應辨證分型論治，使肝氣得疏，脾土得健，腎氣充盛，抵御外邪侵襲，諸癥緩解。

因此，《肝炎肝硬化（積聚、鼓脹）中醫臨床診療方案》治療乙肝肝硬化患者安全有效，值得進一步推廣應用。本研究觀察時間較短，但研究仍在繼續，希望通過進一步長時間的隨訪觀察，進一步了解2種治療方案的療效及安全性。