揭秘層出不窮的騙醫(yī)保手段

病床只有10張，同時“住院人數(shù)”卻有136人;一年“被檢查”8次，有7次是假的;1000多元錢的小手術(shù)做到一半，手術(shù)臺上的人被告知有生命危險，結(jié)果加價到兩萬多元;有人去世已有5年，但還在人間兩次報銷“住院費”……記者近期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少地方醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)保資金的現(xiàn)象屢見不鮮，還有個別監(jiān)管人員與之“里應(yīng)外合”。層出不窮的騙保手段花樣不斷翻新，成為啃食救命錢的社會毒瘤。

死人竟“住院”兩次

當田淑芬（化名）走進一家民營醫(yī)院時，她沒想到自己竟然將成為一名癌癥患者。一番煩瑣檢查后，這家醫(yī)院下了一份診斷。主治醫(yī)生告訴她，病情很嚴重，如不住院治療會變成子宮癌。

于是，原本只是患有普通婦科炎癥的田淑芬在這家醫(yī)院花了3萬多元的治療費。更讓她意外的是，醫(yī)院在給她治療時，同時還索取了田淑芬本人及3名家人的身份證、戶口本、合作醫(yī)療卡等證件，醫(yī)院利用這些證件虛構(gòu)診療信息，從縣醫(yī)保部門騙取了醫(yī)保資金6000多元。

和田淑芬一樣經(jīng)歷“陡然病重”的人還有不少。李軍（化名）到一家縣民營醫(yī)院做簡單的包皮手術(shù)，手術(shù)前被醫(yī)生打了一針藥物后，身體出現(xiàn)了不良反應(yīng)。躺上手術(shù)臺后，他被醫(yī)生告知這是囊腫瘤，危害很大，需要增加手術(shù)費用。于是，他被連恐帶嚇地多支付了費用。

看似為患者著想，實際卻是借診療為名將手伸向了醫(yī)保基金……今年以來，山東、廣西、安徽、重慶等省區(qū)市或下轄地市對此類欺詐騙取醫(yī)保基金的行為開展集中打擊行動，披露了一批典型案例。

在中部某省，辦案人員對一家民營醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保資金檢查時，甚至發(fā)現(xiàn)了“死人住院”的現(xiàn)象。一家民營醫(yī)院的報賬資料顯示，吉華霜（化名）在2016年7月至9月先后兩次到該院住院報銷，而實際上她已在2011年5月離世。

不僅是騙病人，一些醫(yī)療機構(gòu)為套取醫(yī)保資金，還在賬目上“騙自己”，更騙監(jiān)管部門。一些醫(yī)療機構(gòu)在治病過程中通過“陰陽處方”開出高價藥，實際使用普通藥，以此騙取醫(yī)保資金。如有的醫(yī)生實際治療患者使用一套處方，醫(yī)保報賬使用另一套用藥更貴的處方。中部省份某地在檢查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院用國產(chǎn)每支2.8元的針劑冒充進口藥，以每支38元的價格給患者使用;有的醫(yī)院將患者自費藥品換成可報銷藥品，騙取醫(yī)保資金近16萬元。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)、監(jiān)管部門工作人員和部分患者之間形成了一條騙取醫(yī)保資金的灰色利益鏈條，不斷地啃食群眾的救命錢。部分地區(qū)民營醫(yī)院成為騙取醫(yī)保的重災(zāi)區(qū)。中部省份某地在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有以福建莆田系為主的多家民營醫(yī)院通過醫(yī)保報賬近8000萬元，其中騙取醫(yī)保資金1500余萬元。實際上，一些民營醫(yī)院雖然冠以不同的名字，但卻隸屬于一個控股方，穿上“不同的馬甲”在多個縣市注冊非營利性機構(gòu)，實施醫(yī)保資金詐騙。

嚴監(jiān)管亟待“查缺補漏”

多名查辦騙取醫(yī)保資金案件的人員認為，加強對醫(yī)保資金使用的監(jiān)管十分重要，對相關(guān)制度“查缺補漏”刻不容緩。

一方面，有的職能部門不同程度給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達分配保底盈利目標，達不到目標便從撥付各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作經(jīng)費和人員工資中扣除。另一方面，監(jiān)管仍存在較大的不足。據(jù)介紹，醫(yī)保基金管理涉及衛(wèi)計、醫(yī)保、物價、市場監(jiān)管等多個部門，管理鏈條較長、部門之間協(xié)作機制不暢。

此外，當前對詐騙醫(yī)保行為的處理力度偏輕。據(jù)辦案人員介紹，相關(guān)職能部門對存在違法騙取醫(yī)保資金行為的醫(yī)療機構(gòu)往往采取核減一定數(shù)額補償資金、罰款整改、暫停報銷等方式處理，但未及時將其清理出醫(yī)保定點單位。

同時，國家醫(yī)保局將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平，包括建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責機制，堅持“零容忍”態(tài)度，對違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，加快建立基金監(jiān)管長效機制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實行部門聯(lián)動等。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏建議，建立全程智能審核監(jiān)控制度和全國統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)督制度，建立覆蓋醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品供給商、參保患者的信息系統(tǒng)，建立大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即啟動檢查;完善相關(guān)法律法規(guī)和政策，建立專業(yè)執(zhí)法機構(gòu)，做到違規(guī)違法必究，提高犯罪成本。（摘自《新華每日電訊》6.23）