量化治療與常規治療對抑郁癥病人療效及安全性比較

黃飛 姜祥智 徐勇

[摘要]目的 比較量化治療與常規治療對抑郁癥病人的療效及安全性。方法 將79例入組門診抑郁癥病人隨機分為量化治療組（39例）和常規治療組（40例），兩組病人均進行為期8周的系統治療，治療藥物僅限于艾司西酞普蘭（10～20 mg/d）或度洛西汀（20～60 mg/d）。量化治療組使用快速抑郁自評量表（QRDS-SR）和不良反應耐受量表（FIBSER）監測病情及調整藥物，常規治療組根據醫師的臨床經驗調整藥物。兩組病人均于治療第2、4、6、8周末使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估病情。結果 治療第2、4、6、8周末，兩組病人HAMD評分均較治療前下降，差異有顯著性（F=35.20、52.99，P<0.01）;治療第8周末，量化治療組HAMD評分明顯低于常規治療組（F=2.26，P<0.05）。量化治療組痊愈率和緩解率明顯高于常規治療組（χ2=7.25、6.05，P<0.05），且痊愈時間與緩解時間明顯短于常規治療組（log rank=6.25、4.12，P<0.05）。兩組不良反應比較差異無顯著性（P>0.05）。結論 對于門診抑郁癥病人，兩種治療方法的安全性相當，但量化治療較傳統的常規治療更有效且起效更快。

[關鍵詞]抑郁癥;藥物監測;治療結果

[中圖分類號]R749.41

[文獻標志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0548-04

doi：10.11712/jms201905011

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

抑郁癥已經成為發病率最高且經濟負擔最重的精神疾病[1]。許多因素導致抑郁癥治療效果較差，如治療依從性差、不能足量足療程治療、治療費用高等，其中治療方案的連續性較差是臨床最常見的原因。目前國內外對于抑郁癥的診斷和治療還大都停留在經驗性水平上，主要依據臨床表現及病程進行診斷和治療，缺乏客觀量化的診療指標[2]。量化治療是以自評工具為基礎的一種個體化的治療模式，與傳統常規經驗性治療相比，具有系統、人性化、規范等特點，便于醫生了解病人病情，是一種治療抑郁癥的全新觀念[3]。本研究旨在比較量化治療和常規治療對抑郁癥病人的有效性和安全性，以期為臨床抑郁癥病人的規范治療提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象選擇及分組

2013年5月—2015年5月，在青島市精神衛生中心門診選擇首次診斷為抑郁癥的病人79例。入組標準：①符合疾病及有關健康問題的國際統計分類第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標準;②治療前未曾應用抗抑郁藥物或停用抗抑郁藥物1周以上;③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分大于17分;④年齡18～60歲;⑤排除嚴重軀體疾病、嚴重自殺傾向、哺乳期婦女、孕婦、雙相抑郁、有物質依賴、家族史陽性、既往對艾司西酞普蘭和度洛西汀過敏以及不能交流和簽署相關協議的病人。入組的79例病人，男38例，女41例，平均年齡（41.50±17.51）歲。將79例病人進行隨機分組，其中量化治療組39例，男20例，女19例，年齡19～58歲，平均年齡（38.61±8.36）歲，平均病程（0.54±0.15）年，平均受教育年限（13.98±2.46）年;常規治療組40例中，男21例，女19例，年齡18～56歲，平均年齡（42.04±7.51）歲，平均病程（0.46±0.16）年，平均受教育年限（14.27±3.09）年。兩組性別、年齡、病程及受教育程度差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

本文兩組病人均隨機使用艾司西酞普蘭（10～20 mg/d）或度洛西汀（20～60 mg/d）進行為期8周的系統治療，如果效果較差或病人不能耐受，只能在艾司西酞普蘭和度洛西汀這兩種藥物之間互換，互換劑量為艾司西酞普蘭10、15和20 mg分別對應度洛西汀20、40和60 mg。允許小劑量短期服用苯二氮[XC卓.tif]類藥物治療病人焦慮、失眠、坐立不安、激越等癥狀，禁止使用其他抗精神病藥物及抗抑郁藥。常規治療組根據醫師的臨床經驗調整藥物，量化治療組則根據快速抑郁自評量表（QIDS-SR）及不良反應耐受量表（FIBSER）調整藥物。FIBSER由病人自評，包括不良反應發生頻率、強度和社會功能受損3個方面，每一方面分為7個等級，評分0～2分提示可以繼續目前治療方案，3～4分提示不良反應需要給予關注，5～6分提示不良反應不能耐受，需要更改治療方案[4-5]。量化治療組治療方案見表1。

1.3 觀察指標

兩組病人均于治療第2、4、6、8周末使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估病情。以HAMD評分減分≥50%為緩解標準、HAMD評分≤7分為痊愈標準評價兩組療效。治療第8周末，使用藥物治療不良反應量表（TESS）統計兩組病人出現的不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.0及PPMS 1.5[6]軟件對數據進行統計分析。兩組不同時間HAMD評分的比較采用重復測量的方差分析，療效的比較采用χ2檢驗，痊愈時間及緩解時間的比較采用Kaplan-Meier生存檢驗。統計學差異顯著性水準設為雙側P<0.05。

2 結果

2.1 兩組不同時間HAMD評分比較

不同組間HAMD評分比較差異有統計學意義（F組別=3.24，P<0.05），不同時間HAMD評分比較差異有統計學意義（F時間=2.57，P<0.05），組別和時間有交互效應（F交互=2.31，P<0.05）。治療第2、4、6、8周末，兩組病人HAMD評分均較治療前下降，差異有顯著性（F=35.20、52.99，P<0.01）。治療前及治療第2、4、6周末時，兩組病人HAMD評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療第8周末，量化治療組HAMD評分明顯低于常規治療組，差異有統計學意義（F=2.26，P<0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較

量化治療組病人痊愈率和緩解率分別為76.9%（30/39）和92.3%（36/39），常規治療組病人分別為47.5%（19/40）和67.5%（27/40），量化治療組痊愈率及緩解率明顯高于常規治療組（χ2=7.25、6.05，P<0.05）。

2.3 兩組痊愈時間及緩解時間比較

量化治療組和常規治療組病人平均痊愈時間分別為5.07周（95%CI=4.54～5.59）、6.21周（95%CI=5.37～7.05），平均緩解時間則分別為4.83周（95%CI=4.28～5.38）、5.70周（95%CI=4.99～6.42），量化治療組痊愈時間及緩解時間明顯短于常規治療組（log rank=6.25、4.12，P<0.05）。

2.4 兩組不良反應比較

治療第8周末，量化治療組出現食欲下降6例、頭暈頭痛3例、煩躁2例、便秘3例、盜汗3例，不良反應發生率為43.6%;常規治療組出現惡心7例、便秘3例、頭暈頭痛2例、嗜睡3例、耳鳴1例，不良反應發生率為40.0%。兩組不良反應發生率比較差異無顯著性（χ2=0.04，P>0.05）。所有病人均未發現血常規、心電圖、肝腎功能明顯異常。

3 討論

研究發現，臨床上針對抑郁癥病人治療方案的不恰當調整經常發生，其原因是：在目前的臨床治療中，臨床醫生對病人病情的理解存在很大的差異，并沒有給病人量身定制個性化的治療方案，這可能是導致抑郁癥預后較差的原因之一[3，7]。

量化治療的理念來自于美國，有證據表明，相對于抑郁癥的傳統經驗性治療，這種基于病人評估的量化治療優勢明顯[8-10]，尤其是在治療急性期，接受量化治療的病人起效更快，緩解率更高，對藥物的耐受性更好[11-12]。但是目前國內相關的研究較少。艾司西酞普蘭是所有選擇性5-羥色胺再回收抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥中對5-羥色胺作用最強的，副作用最少，最能代表SSRIs特點的一種藥物[13]。度洛西汀屬于去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRIs）[14]，與艾司西酞普蘭作用機制不同。此兩種抗抑郁藥均為目前臨床首選的一線治療抑郁癥的藥物，具有安全性高、療效確切等特點[15]，故本研究對這兩種臨床廣泛使用的藥物進行觀察。

本文結果顯示，經過治療，兩組病人的HAMD評分均較治療前明顯下降，說明兩種抗抑郁藥治療抑郁癥均有效。但是在治療第8周末，量化治療組病人HAMD評分明顯低于常規治療組，說明量化治療在抑郁癥癥狀控制方面的效果優于常規治療，這與既往研究結果相似[16-17]。另外，抑郁癥急性期大多存在自殺自傷風險，故藥物的起效時間往往決定病人的預后與服藥依從性[18]。達到臨床緩解是抑郁癥急性期治療的首要目標，如果在急性期沒有盡快達到癥狀緩解，則病人復發的概率將增加2～3倍[19-20]。因此，本研究還比較了兩組病人服藥治療后的痊愈時間和緩解時間，結果顯示，量化治療組痊愈時間和緩解時間均明顯短于常規治療組。如果抑郁癥病人能夠盡快達到緩解或痊愈，在疾病早期實現自我管理、自我監測，并及時調整藥物，會較早獲益。本文結果還顯示，在8周的治療過程中，兩組病人的藥物不良反應發生率差異無顯著性，表明量化治療在增強療效的同時并沒有增加藥物副作用。

抗抑郁藥的起效時間通常較慢，而起效快的新型抗抑郁藥又無法在短期內問世，那么如何縮短抗抑郁藥的起效時間、使病人更快獲得療效，就成了一個困擾我們的問題。量化治療所關注的是病人的主觀體驗，它摒棄傳統的經驗性治療方案，通過提高病人對自身癥狀及藥物耐受性的監控能力來調整藥物，最終達到個體化治療的目的[20]。有研究表明，如果病人早期對抗抑郁藥出現不耐受，那么盲目增加抗抑郁藥治療時間和劑量往往是無益的[21]。因此，本研究選用FIBSER，由病人對自身的抗抑郁藥耐受性進行評估，充分尊重病人意見，及時更改治療方案，從而縮短達到臨床癥狀緩解的時間[22]。

總之，本研究結果表明，在目前條件下，全程量化治療可以彌補抗抑郁藥起效較慢的缺點，在療效上也優于常規治療，并且不增加藥物副作用，值得臨床推廣。但本研究也存在一些不足之處：①樣本量不夠大;②只選用了艾司西酞普蘭和度洛西汀兩種抗抑郁藥。今后需要繼續收集病例進一步研究，并選用其他抗抑郁藥驗證本文結論。

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（本文編輯 馬偉平）