術后睡眠障礙的影響因素及治療進展

林進 王煥亮 劉學軍 張鵬 黃瑞

[摘要] 術后睡眠質量對手術病人的病情轉歸、機體康復有重要作用。受諸多因素影響病人出現術后睡眠障礙，嚴重影響預后，增加圍術期感染風險，是困擾術后病人的問題之一。本文從影響因素及治療兩方面綜述術后睡眠障礙的最新研究進展。

[關鍵詞]?睡眠障礙;手術后期間;影響因素;藥物治療;綜述

[中圖分類號]?R338.63

[文獻標志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）06-0748-05

doi：10.11712/jms201906029

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

睡眠是身體必需的感覺和運動活動的暫時停止，作為機體生命活動的重要組成部分，與身體健康息息相關。睡眠可以消除疲憊，儲存能量，恢復精力和體力，對維持身心健康有無可替代的作用。因此，充足安穩的睡眠對加速病人術后康復顯得更為重要。但由于多種因素的影響，術后病人越來越多地出現不同程度的睡眠障礙，有研究顯示病人術后2 d內睡眠障礙發生率高達90%以上[1]。病人術后睡眠障礙嚴重影響病情轉歸，易使感染風險增加、機體功能恢復滯后、住院時間延長，這與現行加速康復外科（ERAS）的理念背道而馳。因此，術后睡眠障礙亟待給予更多的關注和研究。本文對術后睡眠障礙的影響因素及治療進展進行綜述。

1?影響睡眠因素

完整的睡眠過程由兩個交替出現的不同睡眠時相組成，一個是以感覺功能減退、神經反射活動下降為表現的慢波睡眠，又稱非快速眼動睡眠（N-REMS）;另一個是以眼球快速運動、部分肢體抽動、呼吸心率加快、血壓升高為表現的快波睡眠或異相睡眠，又稱快速眼動睡眠（REMS）。N-REMS主要作用是恢復體力，REMS主要恢復腦力。睡眠障礙有多種形式，主要包括入睡困難、睡眠時長不足、睡眠連續性中斷、睡眠模式改變、睡眠過度等。不同因素作用于睡眠過程的不同環節，均會導致病人術后睡眠障礙。全麻手術病人術后發生睡眠障礙可能與下列因素有關。

1.1?術后疼痛

手術是一種創傷性的治療手段，術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種反應。一項關于術后鎮痛效果的薈萃分析顯示，約41%的外科手術病人存在著中度甚至重度的急性術后疼痛，同時尚有24%的手術病人術后急性疼痛未能得到足夠緩解[2]。疼痛勢必會影響病人術后睡眠質量，有專家通過調查問卷的方式統計得出，疼痛因素在術后病人睡眠障礙產生的諸多因素中占比為76%[1]。

疼痛引起機體的應激反應，通過中樞神經和交感神經可以引發多種激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、抗利尿激素等的分泌和釋放，從而對腦的整體興奮性增強，引起失眠。病人多表現為睡眠時間減少，可以是REMS減少和N-REMS增加，或是REMS和N-REMS均明顯減少甚至缺失[3]。睡眠時長減少，病人身體得不到充足的休息，機體存儲能量減少，腦力與體力均無法得到充分恢復，反過來又使病人對疼痛的敏感性增強。睡眠不足增強病人疼痛敏感性的機制包括：①睡眠時長減少引發5-羥色胺（5-HT）分泌及其受體功能紊亂[4]，具有疼痛抑制作用的5-HT系統活動減弱;②睡眠障礙影響腦干的阿片類受體途徑，使疼痛的下行調節系統紊亂[5];③睡眠障礙導致介導疼痛的多種炎癥因子大量分泌和釋放，加速炎癥發展過程。可見疼痛與術后睡眠障礙有相關性，二者極易形成惡性循環，導致機體康復滯后。

1.2?心理因素

手術病人術前術后普遍存在焦慮的不良情緒反應，多見于對自身所患疾病的擔憂、對手術成敗與否的不確定性、進入手術室與親屬分離的焦慮、對手術操作的恐懼、對手術后器官缺如或疾病康復程度的疑惑，以及來自家庭經濟方面的顧慮、對家人陪床疲憊的擔心、術后自身行為受到約束等諸多方面。

睡眠系統功能和情緒系統功能之間潛在的關聯性使得情緒障礙引發睡眠結構的異常[6]，被試者睡眠結構會由于開始睡眠前給予了負性情緒刺激而改變，具體表現為REMS增加[7]。REMS對個體情緒有很大影響，同時，睡眠時長減少也會增加消極的不良情緒，負性情緒又可增加病人對疼痛的敏感性[8]。

另有一些病人術前即存在一定程度的抑郁傾向，其睡眠結構已經紊亂，如夜間多醒或早醒、醒后難以再次入睡，早上起床后自感身體疲乏無力，即使經過抗抑郁藥物的治療，暫時改善了抑郁癥狀，使其主觀睡眠質量得到一定的優化，但手術創傷帶來的不良刺激會增加病人個體的不良情緒體驗，加重入睡困難、易醒或早醒等癥狀，使術后睡眠質量大大降低。

1.3?褪黑素的分泌失衡

手術創傷和失血帶來的應激反應，使機體內分泌功能紊亂，導致圍術期血清激素、炎癥因子等分泌失衡[9]。其中被稱為“生理性催眠劑”[10]的褪黑素（N-乙酰基-5-甲氧基色胺）是一種來自松果體分泌的吲哚類激素，具有調節內分泌系統，增強機體免疫力、延緩衰老，調整人體生物鐘、誘導睡眠等作用[11]，并尤以鎮靜催眠、調整睡眠覺醒周期的作用較為顯著[12]。

全身麻醉或硬膜外麻醉和腰麻聯合等麻醉方式均會造成夜間分泌褪黑素的高峰期延遲，從而破壞褪黑素對睡眠晝夜節律的調控[13]。而且苯二氮類鎮靜藥、非甾體類鎮痛藥、糖皮質激素、β受體阻滯劑等藥品都會改變圍術期血清褪黑素分泌水平，影響其發揮睡眠調節作用。

1.4?胃腸功能的改變

術前禁飲食、術中操作對胃腸組織的直接損傷、積血對腹腔或胃腸道的不良刺激、麻醉藥物的使用、術前術后胃腸減壓管的刺激、術后臥床、電解質紊亂等因素，均會引起手術病人胃腸功能改變，主要表現為胃腸蠕動形式改變或運動協調性降低，出現惡心、嘔吐、陣發性腹痛、進行性腹脹、排氣和排便功能障礙等癥狀，這些不適反應會增加病人焦慮情緒，影響術前精神及術后睡眠質量，不利于胃腸功能的恢復[14]。

子宮、陰道及雙側附件受交感神經和迷走神經支配，盆腔手術操作極易引起迷走神經反射，引起病人胃腸道不適，主要表現為術后惡心嘔吐（PONV），嚴重影響睡眠質量，常表現為入睡困難，該原因導致失眠的發生概率為40%[15]，影響術后進食，引起營養不良。

來自外界的不良刺激可通過膽堿能、多巴胺能、組胺能、5-HT能受體激活嘔吐中樞的嘔吐反射[16]。PONV高風險因素包括女性病人、手術方式及手術時間、術中使用一氧化二氮、既往PONV或暈動病史、圍術期使用阿片類鎮痛藥等。其中，女性病人PONV發生率是男性的3～4倍[17-18]，因而，女性被廣泛認為是PONV的較大風險因素。

1.5?病房環境

病人入院后由于所處環境的改變會導致睡眠習慣的改變。①病人從自己熟悉的家庭進入陌生的病房，病室環境、病床短窄的不適感令病人入睡困難。②病區監護儀、呼吸機等儀器正常運行或報警發出聲音，同病室病人睡眠打鼾聲，醫護工作區治療推車及電話鈴聲等噪聲，同樣也是導致病人睡眠障礙的因素。有研究顯示，噪聲是病區環境中造成術后病人睡眠障礙的主要因素[19]，噪聲易導致病人交感神經系統興奮，引起血管緊張、瞳孔擴大、肌肉緊張等一系列生理改變，使病人精神緊張、難以入眠。③持續的日光燈照明會使病人晝夜節律改變，引發睡眠規律改變[20]，此因素主要發生在重癥監護病房或病區監護室內。人體生物鐘與光譜變化、晝夜明暗交替、光線強弱改變等外源性光信號有著明確與必然的聯系，通過調查結直腸癌病人術后情況顯示，人體心理免疫因素可在舒適的光環境中得到正向調控，增強抗病意志、提高積極性[21]，從而減輕病人悲觀情緒，更有利于促進病人睡眠。④在與同病區其他住院病人的病情交流中，聽取他們對疾病診治及手術治療過程的描述等，造成恐懼、緊張心理，焦慮情緒導致病人睡眠障礙，睡眠質量差對氣味、噪聲的敏感性增強，出現陣發性低氧血癥，導致血流動力學參數的不穩定，進而更加重睡眠障礙。

1.6?術后體位和制動

舒適的臥床姿勢是病人術后休息的關鍵，但由于麻醉方式或手術方式的特殊要求，某些病人術后遵醫囑須處于一定的特殊體位或限制其行動力，這便造成病人因臥姿不適而難以入眠。另有研究認為，病人術后長時間平臥位會導致腓總神經或脛神經麻痹，有神經障礙甚至肢體偏癱的風險[22]。所以國外大部分醫院彰顯人性化的護理模式，對術后體位進行改良，以病人的自我意愿和舒適度為標準，術后采用自由體位[23]。

2?術后睡眠障礙治療研究新進展

2.1?優化鎮痛措施

ERAS的理念越來越廣泛地被人們認可和應用于臨床，ERAS認為鎮痛應該貫穿于整個圍術期，所以“預防性鎮痛”日益流行，它是指治療方案在超過干預作用持續的時間之后，與常規治療、安慰劑治療或無治療相比仍能觀察到疼痛減輕或鎮痛藥用量減少的現象[24]。同時，ERAS還提倡術后多模式鎮痛，根據病人個體差異和手術方式的不同，實施包括術前應用非甾體抗炎藥物鎮痛、病人自控靜脈鎮痛泵、靜脈應用利多卡因、硬膜外鎮痛、鞘內注射、傷口持續局麻藥浸潤、神經阻滯等多種方法[25]。

阿片類藥物作為公認的鎮痛用藥，存在明顯呼吸抑制、嗜睡或過度鎮靜、激素和免疫功能紊亂、術后腸麻痹、皮膚瘙癢等一系列不良反應。研究顯示，對乙酰氨基酚[26]和非甾體抗炎藥[27]均可以用于術后鎮痛。除藥物聯合使用外，麻醉方式的復合也是多模式鎮痛的優化實施方案，如全身麻醉復合硬膜外阻滯、全身麻醉復合神經阻滯等。局部麻醉的優勢已在實踐中得到證實和凸顯，也是ERAS指南推薦的優選麻醉方式。通過多種鎮痛藥物的聯合使用和麻醉方式的復合等措施，使術后疼痛降為最低值，最大限度減少阿片類等麻醉藥物的使用劑量，減少不良反應，令病人感到舒適，有愉悅的情緒從而促進術后睡眠。

2.2?減輕應激反應

手術會使病人產生不同程度的心理應激反應，使自身抵抗力降低，改變了術后睡眠結構，引發機體能量供給不足，加重心理、生理負擔。臨床多使用服用方便、效果明確的苯二氮類鎮靜催眠藥改善術后病人睡眠障礙。苯二氮類藥物可顯著縮短入睡潛伏期、延長睡眠總時間，但具有頭暈、嗜睡、共濟失調等不良反應，存在一定依賴性和成癮性，停藥時易出現戒斷癥狀，因此新型非苯二氮類藥物如佐匹克隆、唑吡坦等逐漸應用于臨床[28]，其血藥濃度達峰快，能夠快速誘導睡眠，而且半衰期短、排泄快，次日無宿醉效應，不易產生依賴性。

除藥物治療外，正念訓練干預可以增強病人的自我調控意識[29]，能夠有效緩解壓力、消除負性情緒，使病人對自己的機體狀況作出及時、準確的判斷，提高對負性情緒的忍耐性[30]，以積極的情緒狀態改善術后睡眠質量。

選擇個體化音樂干預可以利用舒緩的音樂旋律通過轉移注意力來減少或消除病人緊張、焦慮情緒[31]，是一種易于被接受的方式。音樂聲波由聽覺系統傳導至大腦邊緣系統和腦干網狀結構，通過調節大腦皮質作用使機體內臟活動及情緒與行為具有良好的協調作用[32]，循環系統、內分泌系統等生理功能狀態得以調整，消除病人的不良心理情緒，從而更好入睡并維持理想的睡眠狀態。

中醫學理論認為，耳與人體的經絡有著十分密切的聯系，通過耳穴貼敷的方法，選取神門、皮質下、交感、內分泌等穴位[33]，使手術病人大腦皮質的緊張狀況明顯得到改善，緩解煩躁、焦慮及自主神經功能紊亂等癥狀，可以達到鎮靜、安神的作用。

2.3?外源性褪黑素療法

褪黑素生理劑量或藥理劑量可以誘導困倦和睡眠，也可以改善睡眠障礙。因此，由于機體自身褪黑素分泌減少引發的睡眠障礙，可通過外源性褪黑素的補給來改善睡眠。一項關于外源性褪黑素對睡眠作用的Meta分析顯示，褪黑素可以縮短睡眠潛伏期，提高睡眠質量，延長總的睡眠時間[34]。

目前，睡眠障礙病人多數通過口服補充外源性褪黑素。口服褪黑素首先經過消化道，大部分被肝臟分解，只有小部分進入心、腦發揮作用，所以舌下含化可使褪黑素更高效地吸收利用，短時間內誘導機體自然入眠[35]。但由于長期服用可能會引起體內褪黑素的低代謝狀態，破壞其晝夜節律性，造成白天褪黑素積累呈高水平，所以有些病人起初幾周內服用療效較好，一段時間后效果減低或消失[36]，長期服用褪黑素的療效和安全性仍有待進一步證實。

2.4?減輕胃腸道反應

止吐藥的廣泛應用可有效治療或預防PONV發生，包括5-HT3受體拮抗劑、組胺拮抗劑、多巴胺拮抗劑、毒蕈堿乙酰膽堿拮抗劑、皮質類固醇、苯甲酰胺類、丁酰苯類、吩噻嗪類等多種藥物類型[37]。既往研究顯示，不同性別的手術病人使用地塞米松可將PONV發生率降低26%[38]。地塞米松通過抑制中樞或外周血清素的產生和分泌，抑制中樞前列腺素合成，改變血-腦脊液屏障對血清蛋白的通透性等機制起到止吐作用[39]。

中醫理論認為，體質因素決定著個體易感性和耐受性，PONV的發生具有體質相關個體差異性。中醫防治PONV使用經皮穴位電刺激、穴位按壓、毫針針刺、電針、穴位注射、耳穴刺激等方法，其有效性和安全性已得到評價[40]。

由阿片類藥物導致的惡心、嘔吐不適，需要減少使用量來避免。在超聲可視化引導下的腹橫肌平面阻滯可以產生令人滿意的良好腹壁鎮痛效果[41]。有研究表明，全身麻醉復合腹橫肌平面阻滯或術前使用腹橫肌平面阻滯超前鎮痛，可顯著改善術后鎮痛效果，減少術后阿片類藥物使用劑量，進而減少PONV發生率，降低術后睡眠障礙的發生，有利于術后康復[42]。

2.5?改善病房環境

安靜、整潔、舒適的環境是保證睡眠的必要條件，因此，病室經常開窗通風消除室內異味，保持適宜的室內溫度和濕度，及時換洗被單，為病人提供干凈、柔軟的病員服，告知病人及家屬主動保持室內環境衛生;入院宣教病人及家屬不在病區大聲喧嘩、嚴格遵守探視時間，將病區監護儀器設備報警聲量調低，最大限度地降低噪聲污染;改造及重建病房，保證白天光線充足，夜間光照降到最低，使設計更加合理，從室內采光到物品布局等方面更多地從病人舒適度的角度出發，創造安靜舒適化病房環境，促進病人良好睡眠。

2.6?改良術后體位

硬膜外麻醉多用于腹部及腹部以下的手術，或與全身麻醉復合，增強術后鎮痛效果。硬膜外麻醉病人術后去枕平臥是為了防止循環功能紊亂，硬脊膜外腔神經阻滯可使交感神經節前纖維受到抑制，當阻滯胸腰段節前纖維時，若未處于平臥體位或病人采用頭高臥位，有效循環血量會驟減約50%[43]，導致心排血量顯著降低，心排出量驟降會引發心臟停搏的巨大風險。所以，對麻醉平面超過T4的中上腹部、胸部等手術病人術后應嚴格去枕平臥，而麻醉平面低而窄的腰骶部手術病人術后循環系統生理變化相對較小，血流動力學參數穩定，病人頭部可適當墊一薄枕，更符合生理習慣，以提高病人術后舒適度。

硬膜外麻醉和腰麻聯合麻醉（CSEA）廣泛應用于產科及下腹部等手術或術后鎮痛。CSEA術后病人常規去枕平臥6 h，是為了防止因腦脊液外漏造成的低顱壓性頭痛。去枕平臥屬于一種強迫性體位，不利于某些手術方式的切口引流，因而可能引起某些有害物質的吸收[43]，對機體恢復無益。去枕平臥位與人體日常生理習慣不相符，影響腦的灌流平衡，會加重術后不適感，造成病人心理緊張與情緒焦躁，導致睡眠障礙。強迫體位下病人會有頭頸肩部不適感，受壓部位皮膚受損或肢體麻木疼痛感。通過改良腰穿針等器械和麻醉穿刺技術大大減少了腦脊液外流，顯著降低術后頭痛的發生率，有研究顯示CSEA術后頭痛發生率<0.1%[44]。所以在不影響病情的前提下，可令病人取自由體位，更符合日常休息的生理需求。調查顯示，通過睡眠質量評估麻醉術后病人體位的舒適度[45]，頭頸部墊薄枕或左右側臥等非強迫體位下，更能增加舒適度提高術后睡眠質量。

嘔吐誤吸是導致全麻術后病人呼吸道梗阻甚至窒息的常見原因，所以對全麻術后未清醒的病人應將頭偏向一側取去枕平臥位，清醒病人除病情需要外可取斜坡臥位。

全麻下行頭面頸部手術病人術后清醒、生命體征平穩者，可循序漸進地抬高床頭或取半臥位，并在此期間協助病人翻身。研究顯示，全麻行耳鼻喉手術治療后的老年病人術后6 h采用90°側臥位，上肢置于胸前、下肢自然屈曲，既能

有效地使口鼻咽喉部積血流出，保證呼吸道暢通，又能明顯減少病人因鼻腔填塞或臥姿不適引起的不良情緒[46]。

全麻下行心臟手術后病人容易出現呼吸功能不全的圍術期并發癥，術后早期低坡臥位或休克體位可使病人膈肌下移促進肺膨脹，有利于肺部通氣，并對血流動力學參數無不良影響[47]，有效地改善機械通氣在平臥位時呼吸機相關性肺炎的易患因素，在重力作用下更便于清理氣道分泌物，減少肺部并發癥，縮短術后康復時間。

全麻下行腹部手術清醒病人采取改良低半臥位，即頭頸下墊枕使頭部抬高10°～15°[48]，可促使膈肌下移利于肺擴張，有效防止氣道分泌物或嘔吐物誤吸而引發吸入性肺炎或窒息。同時對比發現，術后采用半臥位病人較平臥位病人腰背酸痛及出現壓瘡的發生率明顯減少[49]，并有利于創面滲出的引流，生命體征更平穩，增加清醒病人術后舒適度。

全麻下行下肢手術主要是骨科手術，某些骨科手術對病人術后的體位要求較特殊，正確的體位可以加速功能康復，減少殘疾。但多數病人由于不適應術后功能體位而影響正常睡眠。調查顯示，體位原因導致骨科術后病人失眠率為21.8%[50]。通過提高術后護理質量如在身體不適部位放置軟膠墊，向病人詳細說明術后功能位的必要性獲取配合，指導家屬給予適當且正確的按摩以緩解不適等，可減輕體位約束對病人帶來的不適，改善夜間睡眠質量。

3?結語

術后疼痛不適、心理應激、褪黑素分泌及代謝失衡、術后胃腸功能障礙、病房環境及護理質量、術后強迫體位等諸多因素導致了病人術后睡眠障礙的發生。睡眠障礙可導致病人情感淡漠和術后認知功能障礙，引起嚴重的焦慮和抑郁情緒，造成身體疲憊，對病情轉歸、機體康復有極大的負面影響，可延長病人住院時間，使感染風險升高，甚至使病死率增加[51]。為緩解術后病人睡眠障礙現狀，一方面去除外界誘發因素，如改善病房環境，消除噪聲污染及光線干擾等;另一方面采用個體化應對方案，多模式鎮痛減輕術后疼痛，靜脈鎮靜藥物、外源性褪黑素及替代藥物的合理使用，中醫針刺按摩、耳穴貼敷等改善術后胃腸功能，遵從病人意愿改良術后體位提高舒適度，以及個體化音樂療法等;再者，醫務人員改進麻醉技術或手術方式、提高護理質量，增強術前宣教和心理疏導，減輕病人術前術后焦慮情緒等，可以有效地改善術后睡眠狀況，最大限度地提高睡眠質量，從而減少應激反應，更充分地恢復體力，有利于加速術后病人機體康復。

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