溫經湯對寒凝血瘀型原發性痛經的療效及部分機制探討

滿運軍 李利榮

摘要 目的：分析溫經湯對寒凝血瘀型原發性痛經患者臨床療效，及對患者炎性反應因子、子宮動脈血流動力學、內分泌指標的影響，為寒凝血瘀型原發性痛經治療方案選擇提高參考。方法：選取2014年9月至2017年11月北京市回民醫院收治的寒凝血瘀型原發性痛經患者84例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組42例。2組患者均采用常規西藥解痙、鎮痛藥及前列腺素合成酶抑制劑治療，觀察組在常規治療基礎上加用溫經湯治療。2組患者均連續治療3個月經周期為1個療程。比較2組患者治療前、后疼痛評分、炎性反應因子（腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6、）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、子宮動脈血流動力學（子宮動脈搏動指數、阻力指數、收縮期峰值/舒張期峰值）及內分泌指標（前列腺素（PGs）、催產素（OT）、雌二醇（E2）、血管加壓素（AVP））。對2組患者完成治療后進行臨床療效判定并比較總有效率。收集治療過程中2組患者藥物不良反應情況并比較。結果：1）完成治療后對照組、觀察組痛經積分分別為（9.66±2.14）分、（8.73±1.93）分，均明顯低于治療前（11.27±2.31）分、（11.31±2.28）分，且觀察組明顯低于對照組，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;2）完成治療后，2組患者TNF-α、IL-6、MCP-1、hs-CRP較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）;3）完成治療后2組患者子PI、RI、S/D均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）;4）完成治療后，2組患者OT、E2、AVP均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，PGE2較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;5）2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統計學意義（P&gt;0.05）。結論：溫經湯可有效改善寒凝血瘀型原發性痛經患者的疼痛程度，降低患者炎性反應狀態，促進內分泌趨向平衡，促進子宮動脈血流動力學水平，達到減輕疼痛的臨床效果，且安全性高，具有較高的臨床價值。

關鍵詞 寒凝血瘀型原發性痛經;溫經湯;臨床療效;炎性反應因子;內分泌;子宮血流動力學;安全性

Abstract Objective：To analyze the clinical effects of Wenjing Decoction on primary dysmenorrhea of cold blood coagulation and stasis syndrome，and its influence on inflammatory factors，uterine artery hemodynamics and endocrine indexes，so as to improve the reference for the treatment of primary dysmenorrhea of cold blood coagulation and stasis type.Methods：From September 2014 to November 2017，84 patients with primary dysmenorrhea of cold coagulation and blood stasis syndrome were selected as subjects.They were randomly divided into a control group and an observation group，with 42 cases in each group.Two groups of patients were treated with conventional western medicine spasmolysis，analgesics and prostaglandin synthase inhibitors，the observation group added Wenjing Decoction treatment on the basis of conventional treatment.Two groups of patients were treated for 3 consecutive menstrual cycles for a course of treatment.The pain scores，inflammatory factors（tumor necrosis factor-alpha（TNF-alpha），interleukin-6（IL-6，），monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1），high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），uterine artery hemodynamics（uterine artery pulsation index，resistance index，systolic peak/diastolic peak）and endocrine indexes（（prostaglandin（PGs），oxytocin（OT），estradiol（E2），vasopressin（AVP））were compared between the 2 groups before and after treatment.The clinical efficacy of the 2 groups of patients after completion of treatment was determined，and the total effective rate was compared.The adverse drug reactions of the 2 groups were collected and compared.Results：1）After treatment，the dysmenorrhea scores of the control group and the observation group were（9.66±2.14）and（8.73±1.93）respectively，which were significantly lower than those before treatment（11.27±2.31）and（11.31±2.28）.The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.2）After treatment，TNF-α，IL-6，MCP-1，hs-CRP in both groups were significantly decreased than before treatment，and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.3）After completion of treatment，the PI，RI and S/D of the 2 groups were significantly decrased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）.4）After completion of treatment，OT，E2 and AVP were significantly decreased in the 2 groups than before treatment.The observation group was lower than the control group.PGE2 was significantly increased than that before treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.5）There was no significant difference in the adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Wenjing Decoction can effectively improve the degree of pain in patients with primary dysmenorrhea of cold coagulation and stasis syndrome，reduce inflammation，promote endocrine balance，promote uterine artery hemodynamics，and achieve the clinical effect of relieving pain.It has high safety and high clinical value.

Key Words Primary dysmenorrhea of cold blood coagulation and stasis syndrome; Wenjing Decoction; Clinical efficacy; Inflammatory factors; Endocrine; Uterine hemodynamics; Safety

中圖分類號：R271.11文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.025

原發性痛經是青春期女性的常見病。西醫對于痛經的治療手段主要是采用止痛藥物，療效因個體差異不穩定，且屬治標之法，難以根治。中醫對于原發性痛經有較為完善的認知和治療體系。根據中醫八綱辨證、臟腑辨證、氣血精液辨證體系，對原發性痛經按照陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實進行辨證為：寒凝血瘀型、氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損等中醫證型等。其中寒凝血瘀型原發性痛經為主要中醫證型[1]。中醫認為痛經病在任脈，寒凝任脈為主，血瘀任脈為輔，血瘀促進寒凝，寒凝加重血瘀。任脈寒瘀積滯導致機體產熱低下形寒肢冷、腹部疼痛、經血黑塊等[2]。中醫治療痛經主要通過溫經散寒、活血化瘀止痛為基本基本原則。中醫治療痛經臨床療效較為穩定，說明中醫對痛經的病機認識清晰，治療方法對癥。近年來隨著中醫藥與世界醫學接軌的需要，中醫藥的發展呈現代化、數據化發展趨勢，在中醫藥治療疾病療效明確的情況下，應有科學的數據作為理論支撐，以獲得令人信服的證據[3]。基于此，本研究采用溫經湯治療寒凝血瘀型原發性痛經患者進行治療，并分析其對患者內分泌指標、子宮動脈血流動力學指標、炎性反應因子的影響，以期對標現代藥理實驗治療疾病的機制分析，獲得科學的數據支撐，提供確鑿的療效證據，擴大臨床認可度，為寒凝血瘀型原發性痛經患者的治療方案提供更多的選擇。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2017年11月北京市回民醫院收治的寒凝血瘀型原發性痛經患者84例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組42例。2組患者年齡、體質量、體質量指數、婚姻狀況、生育狀況、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照王蔚文主編的《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中對痛經的診斷標準確診：1）初潮后1～2年內發病;2）在出現月經血或在此之前幾小時內開始痛，疼痛時間持續不超過48～72 h;3）疼痛性質屬于痙攣性或診斷標準;4）婦科雙合診或肛診陰性。即可確診為原發性痛經。

1.2.2 中醫診斷標準 西醫確診為原發性痛經之后，由高年資中醫師按照《中醫病證診斷療效標準》[5]中痛經的寒凝血瘀型診斷標準進行診斷，患者符合寒邪凝滯氣機，血行瘀阻主癥，臨床表現為：畏寒冷痛，得溫痛減，肢冷色青，婦女月經后期、痛經、經色紫暗夾塊，舌紫暗，苔白，脈沉遲而澀等為常見癥狀。中醫辨證為寒凝血瘀型痛經。

1.3 納入標準 1）均符合西醫原發性痛經診斷標準及中醫痛經中的寒凝血瘀型痛經診斷標準;2）均為首次確診為痛經;3）入組前無其他藥物治療史;4）信任中醫藥并愿意接受中醫藥或西藥治療且無多種藥物過敏史;5）具有正常的認知水平，理解醫護人員關于疼痛程度測評的解釋并配合完成測評工作;6）了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并有其他內分泌、循環系統、感染或炎性反應及嚴重呼吸系統、消化系統、血液系統、泌尿系統、神經系統疾病者;2）子宮其他器質性損傷者;3）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 脫落與剔除標準 1）受試者無法完成治療方案，不能客觀反應治療方案的有效性和安全性評價;2）治療過程中出現嚴重藥物不良反應或者特殊生理變化，無法完成治療方案者;3）患者原因推出方案者;4）不遵醫隨訪或隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患者均采用常規解痙、鎮痛藥索米痛（蘭州佛慈制藥股份有限公司，國藥準字H62020465，1片/次，3次/d），可待因（青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020055），1片/4～6 h，不超過8片/d）治療，于經期疼痛時服用。觀察組在常規治療基礎上加用溫經湯治療。溫經湯組方：吳茱萸、白芍、阿膠各12 g，當歸、川芎、人參、桂皮、牡丹皮、麥冬、甘草各9 g，半夏、生姜各6 g。每日1劑，煎湯早晚溫服。2組患者均連續治療3個月經周期為1個療程。

1.7 觀察指標 比較2組患者治療前、后疼痛癥狀積分、炎性反應因子（腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、子宮動脈血流動力學（子宮動脈搏動指數（PI）、血流阻力指數（RI）、收縮期峰值/舒張期峰值（S/D）及內分泌指標[前列腺素（PGs）、催產素（OT）、雌二醇（E2）、血管加壓素（AVP）]。對2組患者完成治療后痛經積分改善情況進行臨床療效判定并比較總有效率。收集治療過程中2組患者藥物不良反應情況并比較。1）炎性反應因子檢測：患者入組未治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯免疫法檢測TNF-α、IL-6、hs-CRP、MCP-1。試劑盒均購自上南京建成生物工程研究所。嚴格按照試劑盒說明書操作。2）子宮動脈血流動力學檢測：患者入組未治療前、完成治療后，采用Ultramark9-HDIAcoson128A9型多功能彩色多普勒顯像儀經腹和經陰道多聚焦變頻凸陣探頭檢測子宮，測定子宮宮底動脈PI、RI和S/D值。3）內分泌指標檢測：患者入組未治療前、完成治療后的月經周期后次采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用化學發光儀檢測E2，采用酶聯免疫法檢測PGE2、OT、AVP。4）藥物不良反應監測收集：治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，每月監測一次血常規、肝功、腎功，綜合判定是否出現藥物不良反應及不良反應。

1.8 療效判定標準 所有患者于入組后治療前的月經周期及完成1個療程治療后月經周期參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中對中醫癥狀積分的評價規則制定痛經癥狀積分判定標準，基礎分5分：圍經期出現痛經，有明顯疼痛者0.5分，難忍疼痛1分，坐臥不寧者1分，面色無華者0.5分，休克者2分，四肢厥冷者1分，冷汗淋漓者1分，得分越高說明痛經癥狀越嚴重。痊愈：治療后痛經積分未0;隨訪3各月經周期未復發;顯效：治療后痛經積分較治療前降低50%以上，不服止痛藥能堅持工作者;有效：治療后痛經積分較治療前降低30%～49%，服止痛藥能堅持工作;無效：腹痛及其癥狀無改變者。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差進行表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗進行。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后痛經積分變化及臨床療效比較 治療后對照組、觀察組痛經積分分別為（9.66±2.14）分、（8.73±1.93）分，均明顯低于治療前（11.27±2.31）分、（11.31±2.28）分，且觀察組明顯低于對照組，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后血清炎性反應因子變化比較 治療后，2組患者TNF-α、IL-6、MCP-1、hs-CRP較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后子宮動脈血流動力學指標比較 治療后2組患者子PI、RI、S/D均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后內分泌指標比較 治療后2組患者OT、E2、AVP均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，PGE2較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者藥物不良反應比較 2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

痛經在育齡女性中發病率高，具臨床數據顯示，育齡女性中超過30%的有程度不一的痛經。痛經不僅嚴重影響女性的生命質量，同時影響女性的生育能力，臨床數據顯示不孕不育女性中80%以上有痛經[6]。中醫治療疼痛癥狀歷史悠久，古典醫籍對于痛癥的描述最早可追溯到2000多年前成書的《黃帝內經》，“五臟卒痛，何氣使然？岐伯曰：經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[7-8]。闡明痛癥與寒凝血脈，血瘀而不行，導致不通則痛[9-10]。關于痛經的明確闡述則見于《金匱要略》。歷經數代醫家的推演發揮，宋代陳自良著述的《婦人大全良方》對痛經的病機有更為明確的闡述：“痛經因于寒凝、氣滯”。《傅青主女科》闡釋痛經為：“婦人有經水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者，或寒熱交作，所下如黑豆汁，人莫不以為血熱之極，誰知是下焦寒濕相爭之故乎！夫寒濕乃邪氣也……而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛”[11-12]。總結古人對痛經的論述，大意為“不通則痛、不榮則痛”。因此，中醫治療以溫經榮血為基本原則。

現代醫學對痛經的發病機制研究結果顯示，內分泌因素、鈣離子因素、子宮動脈血流動力學因素、遺傳因素、免疫因素、情緒等為原發性痛經的重要發病因素。其中內分泌失衡是重要的因素之一。臨床很多研究文獻顯示[13-14]，痛經患者血液中前列腺素催產素、血管加壓素、雌二醇含量明顯高于正常育齡女性，PGE2低于正常女性。這些內分泌激素調節著子宮收縮、血流狀況，而痛經的直接誘因是子宮發生異常收縮導致痙攣而發生疼痛，同時子宮血流動力學改變，血流阻力加大，需要較高頻次的搏動才能維持子宮正常血供，雖然如此，通過子宮動脈的血流總量呈下降。臨床多項研究顯示[15-16]，痛經患者血液中內分泌激素異常變化，子宮血流動力學功能降低。臨床研究顯示[17]，炎性反應狀態也是導致子宮痙攣的重要因素之一。炎性反應子宮內膜存在獨特的顆粒淋巴細胞，屬于自然殺傷細胞。白細胞介素在炎性反應過程激活及誘導急性期蛋白表達和功能在神經內泌免疫反應中發揮重要作用。臨床文獻顯示，

痛經這的血液中IL-6、IL-10明顯高于正常育齡女性。TNF-α、IL-6對絨毛膜產生刺激導致AA代謝紊亂而生成前列腺素類、血栓烷類和白三烯物質。這些物質與子宮的炎性反應發生關系密切。同時這些物質還受到雌激素、孕激素等內分泌激素的調節[18-19]。月經期子宮內膜TNF-α細胞泌增加，并于月經來潮時達到高峰。其具有抑制子宮內膜增生、誘導凋亡、引起鈣連蛋白-連環素-肌動蛋白復合物的丟失、促進細胞間的分離合血管內皮細胞損。這些變化導致子宮痙攣、缺血、缺氧狀態加重而導致痛經。目前西醫治療痛經主要是通過解痙止痛藥物改善子宮痙攣狀態，改善局部凝血狀態[20]。但臨床療效并不穩定，且復發率高。

本研究采用溫經湯治療寒凝血瘀型痛經患者，較之于僅采用單純的解痙止痛西藥治療的患者，其在改善痛經癥狀積分、提升臨床療效方面均具有明顯優勢，且并未增加患者藥物不良反應。通過對痛經病機相關指標如內分泌指標、炎性反應因子、子宮血流動力學指標的改善而發揮療效，提示溫經湯治療痛經患者療效機制與方中各中藥對促進患者子宮血流動力學功能、降低炎性反應狀態、改善內分泌有關。

綜上所述，溫經湯可有效改善寒凝血瘀型原發性痛經患者的疼痛程度，降低患者炎性反應狀態，促進內分泌趨向平衡，促進子宮動脈血流動力學水平，達到減輕疼痛的臨床效果，且安全性高，具有較高的臨床價值。

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（2018-10-30收稿 責任編輯：王明）