醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙原因分析與預防

徐靜怡

摘 要：醫(yī)療保險涉及所有參保人員利益。近幾年我國各類醫(yī)保參保人員急劇增加定點醫(yī)療結構的數(shù)量迅速增多，關于醫(yī)保欺詐行為也日益增多，嚴重損害我國醫(yī)療保險資金安全，同時對醫(yī)保制度帶來了沖擊。本文通過案例分析的形式，帶給我們的啟示以及醫(yī)療保險費用結算欺詐風險化解對策。

關鍵詞：醫(yī)療保險;法治建設;醫(yī)療費用;欺詐風險

一、案例簡述

2018年至2019年被告人李某母親在湘雅醫(yī)院先后5次接受住院治療。被告人李某為最大限度的減少醫(yī)保個人自負，其通過其他渠道聯(lián)系上被告人張某，李某向張某明確表示多開的住院發(fā)票能夠報銷。然后張某向李某詳細提供了其母親的住院證明、住院發(fā)票、用藥清單等相關材料，張某根據(jù)滕某的要求偽造了湘雅醫(yī)院的收費票據(jù)、醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用清單以及住院小結等相關材料。李某利用偽造材料在當?shù)厣绫＞诌M行了醫(yī)療保險資金套取共計321750元，向張某支付虛假材料費用2萬元。而經(jīng)益陽市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核李某母親應報銷醫(yī)療保險費用僅為98732元，滕某騙取醫(yī)?；鸾痤~為223018元。

二、法院審理和判決

針對上述案情，法院審理認為李某通過虛構與偽造手段，詐騙國家社保資金，數(shù)額巨大。根據(jù)我國《刑法》第二百六十六條規(guī)定該行為已經(jīng)構成詐騙罪。張某在明知李某進行醫(yī)保詐騙的情況下還為其偽造各項材料，其行為也構成詐騙罪。且李某和張某共同實施詐騙行為，其作用相當，屬于共同范圍，均是主犯。依照《刑法》相關規(guī)定判被告人李某有期徒刑4年，罰款10萬元，判被告人張某有期徒刑3年，罰款5萬元。

三、案例的啟示

（一）對醫(yī)療保險的監(jiān)督管理力度不夠

在本案例中，被告人李某在一年的時間內(nèi)先后多次利用虛假材料騙取國家醫(yī)保資金，直到最后一次才被發(fā)現(xiàn)，這也充分表明了我國在醫(yī)療保險監(jiān)督管理方面還存在很多的問題和不足。一方面隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國人口流動性逐漸增大，由于轉外就診醫(yī)院配合不到位以及醫(yī)保結算信息系統(tǒng)不健全，導致我國大部分地區(qū)在醫(yī)保管理中的結算支付手段相對單一，有很大比例只能通過現(xiàn)金結算然后回參保地報銷;同時部分經(jīng)辦機構仍然采用傳統(tǒng)的手工審核結算方式，影響經(jīng)辦效率的同時也增加了結算風險。另一方面醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在醫(yī)保結算材料審核方面缺乏足夠的風險意識，一味追求工作的高效快捷，不能科學合理的進行初審和復審，以至于在相關材料的合規(guī)性以及真實性方面的檢查流于表面。除此之外，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對費用結算業(yè)務缺乏健全有效的稽核手段，這也是造成醫(yī)療保險監(jiān)管不到位的主要原因。

（二）與醫(yī)療保險相配套的法律不健全

現(xiàn)階段我國醫(yī)保監(jiān)管相關法律不足，制度建設相對滯后，已經(jīng)成為我國醫(yī)保監(jiān)管乏力的重要原因之一。當前我國醫(yī)保監(jiān)管工作的開展主要是基于《社會保險法》，并沒有從國家層面建立針對醫(yī)保監(jiān)管的獨立、完整、可操作性的法律體系。雖然現(xiàn)階段在省級層面上有部分省份以政府政令的形式出臺了醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法，但是由于立法的相對滯后，監(jiān)督管理辦法在實施過程中普遍面臨醫(yī)保違規(guī)行為調(diào)查、取證、處理、處罰等法律授權不足、相關職能不清、相關規(guī)范不明的問題。當務之急應當加快我國醫(yī)保監(jiān)管立法進程，提高我國醫(yī)保監(jiān)管部門的權威性和規(guī)范性，增強法律對醫(yī)保違法違規(guī)行為的威懾力，確保醫(yī)保在監(jiān)管過程中有可靠的法律保障。

四、醫(yī)療保險費用結算欺詐風險化解對策

（一）加強社會誠信體系建設和醫(yī)保經(jīng)辦隊伍職業(yè)道德建設

社會誠信體系既是我國社會主義法治建設的重要補充，又是我國社會治理體制以及社會主義市場經(jīng)濟體制的重要組成部分。黨的十九大報告中明確表示：“推進誠信建設和志愿服務制度化，強化社會責任意識、規(guī)則意識、奉獻意識”。因此要進一步健全社會保險誠信管理制度，加強我國社會保險領域的勞動保障監(jiān)督執(zhí)法以及社會保險經(jīng)辦管理，加大對各醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保定點藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構、相關工作人員以及各類參保人員的欺詐騙保行為打擊力度，有效預防各類欺詐騙保行為的發(fā)生。同時應該加強對醫(yī)保經(jīng)辦隊伍職業(yè)道德建設，包括個人品德、職業(yè)道德、職業(yè)責任以及職業(yè)能力等，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦隊伍素質(zhì)水平。

（二）加大醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳力度

首先，應該從國家層面逐步推進醫(yī)療保險反欺詐方面相關的法律建設工作，在當前我國立法條件尚不成熟的大背景下，可以對近些年在醫(yī)療保險領域的相關欺詐騙保案件進行總結，并對醫(yī)療保險欺詐的防范和懲罰措施進行系統(tǒng)全面的司法解釋。其次，應該對刑法等基本法進行修改完善，補充醫(yī)保反欺詐方面的相關條款，制定醫(yī)保監(jiān)管細則，并有效結合醫(yī)保欺詐行為的行政處罰和刑事處罰，嚴厲打擊醫(yī)保領域的各種違法犯罪行為。再次，基于司法角度加大對醫(yī)保欺詐行為的打擊力度，增強醫(yī)保監(jiān)管的法律威懾力。除此之外，還應該在全社會領域進行醫(yī)療保險反欺詐方面的法制宣傳，通過社會輿論逐漸提高各類參保人員的法律意識和責任感，通過積極引導社會各方面力量有序規(guī)范地參與到醫(yī)保監(jiān)督管理過程中，拓寬醫(yī)保監(jiān)管的社會覆蓋面，形成良好的醫(yī)保監(jiān)管社會風氣。

（三）加強醫(yī)保經(jīng)辦機構組織和制度建設

在醫(yī)保經(jīng)辦機構建設方面應該積極推廣上海、天津等城市的經(jīng)驗，設置專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構，加大對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理力度。在條件缺乏，醫(yī)保經(jīng)辦機構及其編制相對較少的地區(qū)也應該在醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部設置獨立的部門，專項負責醫(yī)療保險反欺詐和基金監(jiān)管工作。在醫(yī)保制度建設方面應該不斷完善醫(yī)保費用結算內(nèi)控制度，完善風險控制制度，將過去的醫(yī)保被動監(jiān)管逐步轉變?yōu)獒t(yī)保監(jiān)管主動預警和風險監(jiān)管，對各種醫(yī)保違法違規(guī)行為在其萌芽階段加以遏制。

（四）加強醫(yī)療保險費用結算信息化建設

在醫(yī)療保險費用結算領域應該充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術和網(wǎng)絡信息技術的優(yōu)勢，提高醫(yī)療保險費用結算信息化水平。一方面應該在全國范圍內(nèi)落實醫(yī)療保險異地就醫(yī)持卡結算政策，建立全國參保人員信息共享平臺，不斷提高醫(yī)療保險服務質(zhì)量和水平，有效防止各類醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。另一方面應當加強醫(yī)保費用結算領域的標準化和規(guī)范化建設，有效防范經(jīng)辦風險。