醫院門診病歷檔案管理現狀及改進措施

賀瑜利

[摘 要] 醫院門診病歷檔案管理對醫院的發展有著重要的影響，為了確保病歷檔案管理的效果，應重視對病歷檔案的管理，尤其是門診病歷檔案管理。文章針對病歷檔案管理的問題提出采取有效管理措施，提升病歷方案管理工作質量。

[關鍵詞] 醫院門診 病歷檔案 管理模式

中圖分類號：G271 文獻標志碼：A

病歷作為醫療記錄患者情況的重要內容，能夠為治療工作帶來相應的參考，在醫院門診中屬于重要的資料文件。在病歷檔案的管理中，仍然存在一些問題，這些問題對病歷檔案的使用產生一些影響。由于檔案管理效果不能達到實際要求，會使患者的信息出現錯誤而且還會影響醫療服務的質量，因此，應對病歷檔案管理進行改善，提升管理質量，為醫療工作帶來保障。

一、醫院病歷檔案管理的作用

病歷檔案作為患者在治療開始到結束整個過程中的事件記錄，也是患者在醫院接受治療的相應證明內容。病歷檔案內容具有真實性和特殊性特點，每個患者都有自己獨有的病歷檔案，其中包括患者的信息和病史、治療情況等內容，因此有著較大的參考價值，可以為患者的治療帶來有效的依據。病歷檔案能夠為醫學發展提供條件，還能夠提高醫院的醫療水平以及服務質量。在病歷檔案的管理中，通過有效管理可以為醫生提供原始的參考信息，還能夠幫助醫生了解患者的情況，通過病歷的內容更好地進行治療。在醫院門診中，病歷檔案管理作為重要的內容，對醫院的工作有積極影響，所以應重視病歷檔案的管理[1]。

二、醫院門診病歷檔案管理中存在的問題

（一）組織體系有待明確

在醫院門診中，醫院的檔案科室中有大量的工作內容，一般會涉及病歷檔案以及人事檔案、財務檔案等多種檔案內容，但是在管理中，由于存在的一些問題，使檔案管理中缺少明確的組織體系。大部分的醫院的檔案管理基本由多科室進行自主管理，缺少統一的要求，同時管理不統一，這使檔案管理不能發揮出有效作用，同時各個部分的檔案管理都各自為政。其次，檔案管理比較混亂，多數醫院在進行病歷檔案管理的時候，存在組織不協調的問題，從屬關系包括院長領導、醫務科領導以及信息科領導，但是病案室還需要對實體檔案進行保存管理，例如，影像科保存相應的圖像檔案內容，病理科保存病理等相關的資料檔案內容[2]。

（二）門診病歷檔案管理人員專業性不足

由于醫療體制在不斷地改革，使醫院的就診率也有所提升，病歷檔案的管理工作增加，但是管理人員的實際配置不能滿足需求。在一些醫院中，病歷檔案室包括非臨床科以及護理科人員，其中人員的學歷部分為中專或者大專，對病歷檔案管理的了解比較少，缺少相應的知識，在病歷檔案的管理中不能發揮出有效的作用。病歷檔案管理不僅包括簡單的整理，還需要進行深入管理，因此這使檔案管理的質量降低。

（三）檔案管理質量較差

醫院對門診病歷檔案的管理中存在質量差的問題，主要包括以下三方面。首先目前門診病歷與住院病歷歸檔要求被區別對待，據了解，市縣級6家醫院的門診病歷紙質版都未統一全部建檔存儲，無法滿足醫務人員和病人查閱的需要；另外，門診病歷紙張使用不規范，由于缺少規范的法律內容，使醫院在使用紙質病歷的時候出現了尺寸不符的問題，在一些地區存在電子和實體檔案并存的現象，但是電子病歷缺少認證標準，在打印中出現了長短不相同的問題，在一些個別的醫院存在材質不同的問題，同時紙質檔案的損壞程度比較嚴重。其次，檔案記錄不規范，在醫療機構中存在病情以及用藥等相關信息記錄不及時的問題，同時還存在用詞不規范的現象，這使病歷檔案的質量降低，還會導致醫療糾紛以及偽造病歷等問題的出現。

三、加強醫院門診病歷檔案管理的措施

（一）加強門診病歷書寫質量

要想加強醫院門診病歷檔案管理，需要按照明確的要求開展工作，加強專業隊伍建設，提升人員的專業水平，使檔案管理人員能夠在提升自身的專業素養的條件下，加強病歷內容書寫的質量。醫院可以開展專題講座或者競賽等活動，使醫護人員在活動中提升自己的專業能力，能夠更加了解病歷書寫中存在的錯誤，按照質量要求進行書寫，并且加強對病歷的末期管理。還應隨時對病歷進行抽查，檢查病歷的質量，將這部分納入考核之中，與人員獎金聯系起來，這樣可以使人員的工作積極性提升，還能夠使人員在工作中更加的努力，更加重視病歷的書寫質量。

（二）重視門診病歷檔案管理

醫院中的管理層作為主體部分，需要重視門診病歷檔案管理，由院長等進行領導，開展關于病歷檔案管理的會議，結合法律規定內容，對醫院的病歷書寫以及管理等進行全面改善，并且組織定期的抽查工作，制定改進措施，使門診病歷檔案的管理能夠發揮出有效作用，同時也能夠保證資料內容的完善性。當存在病歷復印的情況的時候，需要對申請人的資質進行審核，避免由于管理失誤對患者造成影響，并且在病歷借閱的過程中，按照法律的要求執行各項要求，嚴格地按照借閱要求進行歸還。此外，應意識到醫院病歷檔案管理工作的特點，由于這項工作具有系統性，涉及的內容比較多，在醫院的發展中有著重要的作用，能夠為醫院的醫療工作帶來有利的基礎。在進行病歷檔案管理的時候，應對病歷檔案管理受到的影響因素進行分析。病歷檔案管理人員在管理中需要對因素進行深入研究，制定出相應的解決措施，使病歷檔案管理的效果加強，通過正確管理方式的應用，使病歷檔案管理工作順利地進行[3]。

（三）具備相應的法律觀念

隨著人們法律意識的增強，在醫護工作中，醫護人員也需要重視法律知識的學習，由于醫療糾紛問題的產生越來越多，這使醫療工作出現了困難。為了有效避免醫療糾紛問題，可以將醫療衛生相關的法律內容納入工作中，組織召開相關講座，對人員進行教育，使醫護人員等能夠更加了解醫療相關的法律規定，能夠更好地保護自己。另外，針對重大的醫療糾紛問題，醫院可以開展會議進行討論，對糾紛進行分析，通過對病歷中不足等因素的研究，對醫護人員進行告誡，避免再次出現問題，為醫療工作帶來更好的保障，減少醫療糾紛問題的發生[4]。

（四）完善醫院病歷檔案管理軟硬件設備

醫院建設中硬件和軟件設備的使用具有重要的作用，也是開展病歷檔案管理的基礎。為了有效改善病歷檔案管理工作，需要對硬件設備進行完善，加大資金投入。由于病歷檔案資料內容具有隱秘性，不能將其透露給其他的無關人員，因此，在部門中需要設置相應的計算機設備，將病歷檔案內容的保護效果加強，通過信息化技術的結合提升檔案管理的安全性水平。病歷檔案管理人員需要對管理后臺進行權限設置，針對病歷檔案內容進行查詢的時候，獲得授權之后才能使用。此外，應在病歷檔案管理平臺中添加防火墻，保證信息安全，避免一些人利用這個機會竊取信息，加強保護管理的效果。

四、結語

病歷檔案管理作為醫院的重要工作內容，對醫療工作的進行以及醫院發展有著重要的意義。為順應醫院工作發展的要求，必須進一步加強門診病歷檔案管理的效果，檔案管理部門應該不斷改進，針對病歷檔案管理中的問題進行分析，結合問題采取有效措施進行改善。可以通過提升檔案書寫質量以及明確管理要求、完善軟件及硬件設備等方式來加強病歷檔案管理，在管理中領導以及人員需要重視這項工作，具有正確的觀念，使病歷檔案管理工作能夠發揮出更好的作用。

參考文獻：

[1]周曉靜，宗嫣.醫院門診病歷檔案管理現狀及新管理模式分析[J].中國城鄉企業衛生，2019，34（08）：63- 65.

[2]侯志新，馬靜，李基克，高強，劉偉.醫院門診病歷檔案管理中存在的問題與對策[J].世界最新醫學信息文摘， 2016，16（92）：238.

[3]呂雙文.關于建立門診病歷檔案的思考[J].黑龍江科技信息， 2009（09）：76.

[4]李淑萍.建立門診病歷檔案的思考[J].黑龍江科技信息， 2007（07）：73.