后踝骨折的手術指征選擇

戴坤權 康斌

摘要：目的 探討不同大小后踝骨塊復位內固定治療的指征。 方法 選取2014年至2017年在北京大學深圳醫院手術治療的后踝骨折患者83例，根據后踝骨塊占脛距關節面面積大小分為A（<10%）、B（≥10%）兩組，分析兩組內后踝骨折內固定的選擇，并采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足評分分析相應的臨床療效。結果 患者隨訪時間9～18個月，均獲得骨性愈合。A組49例患者中有10例進行后踝固定，固定組AOFAS評分（87.9±4.3分）與未固定組（90.0±3.8分）差異無統計學意義（P>0.05）。B組34例患者中有26例進行后踝固定，固定組AOFAS評分（83.7±4.7分）高于未固定組（79.6±5.1分），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 當后踝骨塊≥10%關節面時應行內固定，當<10%關節面時可采取保守治療。

關鍵詞：后踝骨折；骨塊大小；手術治療；臨床療效

【中圖分類號】683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-031-02

踝關節骨折是最常見的關節內骨折之一，約占全身骨折的4%，其中累及后踝的占14%-44%[1、2]。當踝關節骨折累及后踝，患者足部功能恢復和預后較差[3]。目前后踝骨折復位內固定的指征仍未達成一致。本研究選取2014年至2017年在北京大學深圳醫院手術治療的后踝骨折患者的臨床資料，對后踝骨折內固定的選擇和臨床療效進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：a.年齡介于14歲至70歲；b.有完整影像學資料，包括手術前后踝關節X片及術前踝關節CT片。病例排除標準：a.開放性、病理性或雙側踝關節骨折；b.合并其它外傷。

參照龔曉峰等[4]的方法計算CT橫斷面上后踝骨塊占脛距關節面面積大小，并據此將患者分為A（<10%）、B（≥10%）兩組。

1.2 手術方法

a.采用踝關節外側入路暴露外踝，仔細復位后用接骨板在腓骨遠端作內固定；b.采用踝關節后外側或后內側入路直接暴露后踝進行復位，選用螺釘或鋼板進行固定。或采用拉力螺釘經皮從踝關節前方到后方固定后踝骨塊；c.在內側作弧形切口并分離暴露內踝，復位后采用螺釘進行內固定；d.若存在下脛腓分離則用下脛腓螺釘固定下脛腓聯合。

1.3 療效評價

患者術后定期隨訪，拍攝踝關節X片，根據末次隨訪美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足評分評價其臨床療效[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學分析，AOFAS評分比較采用t檢驗，如結果提示P<0.05，則差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 總體情況

共83例患者獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，均獲得骨性愈合，隨訪中未發現切口愈合不良、感染、創傷性關節炎等并發癥發生。

2.2 A組后踝固定患者與未固定患者AOFAS評分比較

A組共49例患者，男24例，女25例；年齡17-58歲，平均年齡（38.9±10.7）歲；后踝骨塊平均占比（6.6±1.8）%。10例進行后踝固定，39例未進行后踝固定，固定率為20.4%。固定組末次隨訪AOFAS評分（87.9±4.3）分，未固定組末次隨訪AOFAS評分（90.0±3.8），差異無統計學意義（P=0.132）。

2.3 B組后踝固定患者與未固定患者AOFAS評分比較

B組共34例患者，男11例，女23例；年齡17-69歲，平均年齡（43.4±11.5）歲；后踝骨塊平均占比（19.3±5.0）%。26例進行后踝固定，8例未進行后踝固定，固定率為76.5%。固定組末次隨訪AOFAS評分（83.7±4.7）分，高于未固定組末次隨訪AOFAS評分（79.6±5.1）分，差異有統計學意義（P=0.045）。

3 討論

踝關節由脛腓骨遠端、距骨以及關節周圍韌帶組成。脛骨遠端關節面后緣稱為后踝，較關節面前緣凸出。因此，如踝關節側位片所示，脛骨遠端關節面在矢狀面上呈現凹形。后踝的外側半部分由明顯的骨結節構成，稱為脛骨遠端后結節，此結節同時參與形成了脛骨腓切跡的后部。脛后肌腱腱溝將后踝的內側部分與內踝后丘相鑒別，有脛骨后肌肌腱從此溝經過。強韌而致密的下脛腓后韌帶呈梯形，其起源于脛骨遠端后結節，韌帶纖維由內上方斜向外下方止于腓骨遠端。

當踝關節骨折累及后踝，關節后側穩定性和關節面受到破壞，患者足部功能恢復和預后較差[3]。目前后踝骨折復位內固定的指征仍未達成一致。傳統以踝關節側位X片上后踝骨塊累及關節面超過25%且移位超過2mm作為手術指征[6]。但因為后踝骨折線多由脛骨遠端前外側斜向后內側，根據踝關節側位X片來評估后踝骨塊的大小并不準確，本研究參照龔曉峰等[4]的方法能準確評價CT橫斷面上后踝骨塊面積占比。

本研究分別比較A、B兩組內后踝固定患者和未固定患者的AOFAS評分。A組中后踝固定患者臨床療效與未固定患者接近，而B組中后踝固定患者臨床療效好于未固定患者。因此作者建議，當后踝骨塊≥10%關節面時應行內固定，當<10%關節面時可采取保守治療。但本研究仍存在不足：樣本量較小、隨訪時間短，創傷性骨關節炎的發生需要多年，在我們的隨訪時間內未能觀察到，故以后還需要多中心長期療效研究進一步分析后踝骨折手術指征。

參考文獻

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[4] 龔曉峰，武勇，呂艷偉，等.后踝骨折手術治療的指征.中華創傷骨科雜志.2015，17（3）：232–237.

[5] Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS， et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994，15：349–353.

[6] van den Bekerom MP， Haverkamp D， Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature. J Trauma. 2009，66：279–284.