完全性左束支傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ碾妶D1例

陳剛，高旭，林靖宇

（1. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心電中心，貴州 貴陽 550004；2. 貴州省沙子哨監(jiān)獄醫(yī)院，貴州 貴陽 550004；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖，上海 200032）

1 病例介紹

患者女，79歲，于2017年7月因反復(fù)咳嗽、咳痰5+年，胸悶、頭痛2+周入院，臨床診斷：1.慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；2.原發(fā)性高血壓，2級，很高危組，心電圖提示：竇性心律，99 bpm，室早，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（圖1）；心臟B超：左心增大、肺動脈增寬，左心功能低下，血鉀3.56 mmol/L，血鈣2.24 mmol/L，血鎂1.12 mmol/L。于2018年5月：血鉀3.58 mmol/L，血鈣2.58 mmol/L，血鎂1.08 mmol/L，復(fù)查心電圖提示：竇性心動過速，HR 106次/分，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯已消失，恢復(fù)為正常心電圖。患者自訴：持續(xù)9年的完全性左束支阻滯圖形，于2018年至今多次復(fù)查靜態(tài)、動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)左束支阻滯圖形消失，實為鮮見。

2 討論

體表心電圖束支阻滯圖形并不等同于傳導(dǎo)束在組織學(xué)上的斷裂，也不單純指束支傳導(dǎo)功能的完全中斷，可以是由于一側(cè)束支較對側(cè)束支傳導(dǎo)延遲0.04 s-0.05 s以上，延遲一側(cè)的心肌轉(zhuǎn)為由對側(cè)傳導(dǎo)激動通過室間隔心肌來興奮，這樣心電圖表現(xiàn)為QRS波群增寬的“束支阻滯”樣心電圖改變。在心電圖檢查中（包括正常人群）右束支阻滯圖形較左束支多見，這與左右束支不同的解剖結(jié)構(gòu)及電生理特性相關(guān)。右束支為單獨一支，較為纖細狹長，稍有損傷即可引起完全性阻滯，同時其不應(yīng)期較左束支長，更易引起傳導(dǎo)（較對側(cè)）的延緩，呈現(xiàn)“束支阻滯”樣圖形；而左束支主干相對粗短，其左前及左后分支在左側(cè)室間隔內(nèi)膜下呈扇形展開，范圍較廣，即使有損傷，也不會引起傳導(dǎo)的完全性中斷，并且其不應(yīng)期較右側(cè)短，不易引起傳導(dǎo)的延緩[1]。鑒于以上情況，臨床左束支阻滯圖形明顯少見于右束支阻滯。也正因為如此，一旦出現(xiàn)左束支阻滯圖形，一方面說明左側(cè)傳導(dǎo)束受損范圍較廣，一方面也提示其臨床原因多為器質(zhì)性損害，應(yīng)該積極尋找臨床成因，并判斷其預(yù)后情況。

圖1 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

心電圖上顯示完全左束支傳導(dǎo)阻滯時，其病變可能發(fā)生在不同水平，可以在希氏束、左束支主干，也可以發(fā)生能在左束支雙分支、浦肯野纖維與心肌連接處等。常發(fā)生于高血壓和冠心病，其次為心肌病、心肌炎、瓣膜病變（尤其是主動脈瓣），罕見于高鉀血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、地高辛中毒等。老年人可能與左側(cè)心臟纖維支架硬化或鈣化有關(guān)或與傳導(dǎo)系統(tǒng)原發(fā)性退行性病變有關(guān)，以及心臟手術(shù)、射頻消融等[2]。左束支是多支冠脈供血，主要來自前、后、上3組動脈。前組動脈在室間隔內(nèi)行向下后方，分支到心內(nèi)膜下，供應(yīng)左束支主干的前部以及左前分支、間隔支和左后分支。后組由后降支的室間隔后動脈供血。上組由房室結(jié)動脈末端供應(yīng)。因此，左束支屬于多支冠脈供血，一般很難發(fā)生，一旦心電圖出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯說明患者心臟存在器質(zhì)性病變[2]。

該病人為老年患者，持續(xù)9年而未經(jīng)特殊治療的完全性左束支阻滯圖形消失，可能與以下幾種原因相關(guān)。（1）雙側(cè)束支傳導(dǎo)的同步延緩：隨著患者病情的發(fā)展，其右束支也出現(xiàn)傳導(dǎo)的延緩，使雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間差值小于0.04 s-0.05 s，心電圖可以表現(xiàn)為左束支圖形消失，但雙側(cè)束支的同步傳導(dǎo)延緩會出現(xiàn)PR間期的延長，即以房室傳導(dǎo)延長的表現(xiàn)形式掩蓋了實質(zhì)上的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。但也有電生理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在左束支阻滯患者中，盡管心電圖PR間期沒有明顯延長，但H-V間期是延長的，提示存在雙側(cè)束支病變。此患者前后兩次P-R間期156 ms及122 ms，二次沒有明顯的變化，所以雙側(cè)束支傳導(dǎo)的同步延緩的可能性小。（2）間歇性束支阻滯：包括非頻率依賴性與頻率依賴性束支阻滯（分為快頻率及慢頻率依賴性）。前者出現(xiàn)與頻率無關(guān)的一過性束支阻滯，多有影響束支傳導(dǎo)性的臨床發(fā)病因素：如心肌如缺血、炎癥、藥物、電解質(zhì)紊亂等。而頻率依賴性束支阻滯即常見的3相和4相束支阻滯，與心肌傳導(dǎo)性在不同電生理狀態(tài)下改變相關(guān)。此患者束支阻滯與頻率無明顯相關(guān)性，但不能完全除外非頻率依賴性的左束支阻滯，最好能多次隨訪或做動態(tài)心電圖檢測。（3）左束支傳導(dǎo)恢復(fù)正常：與臨床上影響束支傳導(dǎo)性能的上述因素得到改善或糾正有關(guān)。此外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者束支阻滯有病變時室內(nèi)傳導(dǎo)并不受影響，據(jù)此推測只要留有少量正常傳導(dǎo)纖維就可以維持正常傳導(dǎo)[3]。此患者期間未經(jīng)特殊治療，而左束支圖形消失，是否與建立病變部位側(cè)支循環(huán)使左束支的傳導(dǎo)得以改善和修復(fù)有關(guān)（如心情愉悅、適宜的體育鍛煉）。