主動脈弓部血管分支重建技術在復雜胸腹主動脈瘤、主動脈夾層中的臨床應用研究

楊繼武，王輝，廖向群，孫樂燦

（徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221009）

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例共40例，男30例，女10例，平均年齡（68±5）歲，累及左鎖骨下動脈及主動脈弓部的主動脈夾層28例，胸主動脈弓部動脈瘤及潰瘍6例，升主動脈靠近無名處夾層2例，胸腹部動脈瘤4例。合并高血壓病35例，糖尿病15例，冠心病14例，高脂血癥8例，陳舊性腦梗死5例，腎功能不全4例。其中4例外傷致夾層破口位于接近主動脈弓部小彎側。術前均經主動脈CTA檢查明確診斷，部分病例在專業軟件模擬重建獲得更精確數據。大部分病例都以急性胸背部疼痛，血壓高急診入院，入院后均入ICU予以控制血壓心率鎮痛等治療。一般不需急診處理的病例常規按發病后2周-3周待急性期過后予以腔內修復。

1.2 手術方法 麻醉：6例局部麻醉，其余均全麻。

手術情況：入路根據情況選擇右股動脈或左股動脈，開窗的輔助左肘部切口顯露肱動脈，左頸部切口顯露左頸動脈，右頸部切口顯露右頸動脈。大支架選擇的要求在夾層中基本OVERSIZE在0%-5%左右，動脈瘤或潰瘍病變在10%左右。胸主動脈支架主要選取MEDTRONIC和先健ANKURA。

19例選取煙囪支架技術：如左鎖骨下單煙囪自左肱動脈入路，先預留鞘管待大支架放置完畢后放置裸支架或覆膜支架，保留左椎動脈。左頸動脈雙煙囪支架植入前需解剖左頸動脈，置入預留鞘管，同鎖骨下動脈分支支架放置方法超出大支架5 mm-10 mm，放置時血壓提高一般不需轉流。

單雙開窗技術。體外開窗：所選覆膜支架在手術臺體外上部分釋放導入3D打印1:1無菌模型中。結合造影情況，無菌標記筆標記后退出模型器具，窗口用筆式電熱燒灼器燒灼，四周用去毛邊的彈簧圈用5-0 PROLENE縫合固定，上下段縫合MARK標記；部分病例左鎖骨下單開窗窗口開成奔馳符號型，在靠近裸支架段縫合MARK標記。主體支架到達預定位置后根據窗口位置釋放主體支架，左鎖骨下動脈分支支架自左肱動脈切口肱動脈處導入；部分病例自原股動脈入路，自下向上用單彎導管選擇左鎖骨下動脈，導入導絲導管后確認，自導絲導入分支支架成功放置，避免了左肱動脈入路。原位開窗：主動脈主體支架放置完畢后，自左肱動脈導入長鞘，予以激光或肺活檢穿刺針破膜后導入導絲導管，證實在支架內后用球囊依次擴張后導入巴德覆膜支架。

三開窗技術。病例CTA原始數據計算機軟件重建后建成1:1 3D打印模型后消毒備用，DSA術中造影后依據造影結果和術前CTA相比較無誤后，將覆膜主體支架部分打開在3D模型內，用無菌記號筆標記3分支位置后，窗口用筆式電熱燒灼器燒灼開窗，四周用去毛邊的彈簧圈標記，邊緣用5-0 PROLENG縫合固定，上下段縫合MARK標記，三分支入路鞘管建立完畢，主體支架束徑縫合后重新裝入支架輸送系統內，在大支架到達三開窗預定部位對準后半釋放至左鎖骨下動脈不再釋放，因支架束徑故三分支始終有血流供應故未行轉流。先重建左頸總動脈、此后無名動脈，支架放置完畢后繼續釋放主體支架，打開后釋放及束徑線。最后放置左鎖骨下動脈支架。見圖1。

2 術后結果

所有病例手術均獲得成功，技術成功率100%，術后無明顯近端內漏發生；無逆行撕裂嚴重并發癥，術后均順利出院。術后1例胸腹主動脈瘤病例左鎖骨下動脈開窗手術順利，支架放置至腹腔干上緣，預防性腦脊液引流，術后入ICU 2 h左右突發血壓下降，血紅蛋白下降，考慮入路動脈破裂，緊急抗休克同時入手術室，造影見左髂股動脈入路及腹主動脈 胸腹主動脈支架造影劑無外溢，彩超提示左胸腔大量積血，考慮動脈瘤外膜破裂所致繼續延長放置支架致腸系膜上方部分覆蓋腹腔干動脈，術后血壓逐漸趨于平穩，術后胸腔引流，下肢出現感覺運動障礙，腦脊液引流2日后逐漸好轉，此后順利出院。2例術后輕度腦梗塞癥狀出現經治療后無相關并發癥。1例胸主動脈夾層術后左鎖骨下動脈開窗，降主動脈放置限制性支架（短段覆膜CUFF），術后當晚出現下肢及下腹部皮膚感覺消失，小便失禁，雙下肢運動功能喪失，緊急予以腰大池引流，激素抗凝劑應用，24 h后感覺運動逐漸恢復。

所有病例隨訪時間1個月-60個月，術后行主動脈CTA檢查，主體支架無移位，煙囪支架有1例左鎖骨下動脈閉塞，支架近端無內漏，1例支架遠端瘤樣擴張考慮為支架源性損傷，前者觀察中，后者遠端再次放置支架后隨診良好。

3 討論

腔內修復早期，對于夾層或動脈瘤累及左鎖骨下動脈的病例，我們通常采用全覆蓋或部分覆蓋左鎖骨下動脈來增加覆膜支架近端的錨定距離，有的病例會出現腦梗塞及脊髓缺血癥狀，早期并未引起重視。但理論上封堵左鎖骨下動脈有引起左上肢缺血、腦缺血及脊髓缺血截癱的風險[1]。

圖1 各階段圖像

作者在單開窗時多采用機械原位開窗或體外開窗的方式，技術成功率高，有1例術中窗口對位出現差異，予以解剖出鎖骨下動脈后直視下置鞘應用無菌泌尿外科應用的帶內芯的尿道探子破膜導入分支支架成功。對于雙開窗及三開窗病例，因為主動脈弓存在軸向和徑向的扭曲，體外開窗不能完全對合準確。3D打印技術的發展為臨床的治療提供了有力的武器，3D打印技術可將影像學結果打造為同比例的真實血管模型，從而有利于醫生進行評估甚至可以進行術前的模擬手術過程和術前主體支架分支支架的選擇[2]。術前3D主動脈血管打印為弓上盲目開窗帶來了極大便利，無菌3D血管1:1模型內導入部分釋放的主體覆膜支架，在各個窗口標記開窗，術中可達到一次性對位成功，這在弓部三開窗操作中尤其重要。作者在三開窗中對支架開窗后采用束徑的方法可以保證主體支架在半釋放的狀態下腦循環的連續，避免了轉流等可能引起的并發癥如壓力過低腦梗塞等問題。雙開窗病例中左頸動脈更多的應用是提前置入好鞘管，主體支架釋放后快速應用前面提及的尿道探子機械的方法開窗，快速簡單短時間內完成了頸動脈血運的重建，主體支架放置完畢后提升血壓不需轉流，無腦循環障礙等術中術后并發癥。筆者的隨訪病例中近幾年開窗的患者手術成功率高，術后恢復快，較傳統手術相比較具有明顯優勢，但長期效果需要進一步隨訪。無論是開窗及煙囪技術等都是一種過渡性手術方式，只有個體化定制才能滿足精確定位，保證臨床效果[3]。

總之，主動脈弓上疾病的腔內治療目前仍是一種探索性研究的手術方式，但其短期近期恢復快、并發癥少等優點確實為患者帶來了益處，但仍需大規模的數據積累，臨床驗證和循證醫學的支持。