PICCO在感染性休克合并心功能不全患者中的應(yīng)用價(jià)值

崔曉悅，張琳琳

（安徽省立醫(yī)院西區(qū)ICU，安徽 合肥 230032）

嚴(yán)重感染和感染性休克是臨床綜合征，其特征在于由全身性感染引起的器官功能障礙，并且是重癥監(jiān)護(hù)病房中危重病人的主要死亡原因[1]。多年來(lái)，嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)病率和死亡率一直很高，情況非常嚴(yán)峻，迫切需要探索規(guī)范有效的治療方法[2]，這種低循環(huán)動(dòng)態(tài)沖擊可以持續(xù)到死。脈搏指示連續(xù)心臟（PICCO）監(jiān)測(cè)是一種新技術(shù)，通過(guò)肺部熱稀釋將連續(xù)心輸出量與心輸出量相結(jié)合。本研究的目的是評(píng)估早期目標(biāo)導(dǎo)向治療在感染性休克和心功能不全患者皮膚病監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從2018年1月-2019年2月我院收治的感染性休克和急性心功能不全患者中隨機(jī)選60例。年齡35歲-89歲，平均年齡（54.3±6.7）歲。其中，男性38例，女性22例。原發(fā)病包括24例肺部感染，18例血源性感染，18例腹部感染。選定的患者有資格參加2001年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)的嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克心臟功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：NYHA分級(jí)iii-iv，左心室射血分?jǐn)?shù)＜55%。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕；心臟病；心絞痛；心肌梗死；慢性腎功能衰竭；股動(dòng)脈和深靜脈插管禁忌證。所有患者或家庭成員都知道病情，并簽署知情同意書(shū)以進(jìn)行臨床診斷和治療。所有患者隨機(jī)分為兩組，各30例。兩組之間沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 通常通過(guò)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺插入雙硬腦腔靜脈導(dǎo)管以產(chǎn)生廣譜抗生素。盡可能多地覆蓋病原體，保護(hù)各種器官功能，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、生命體征、凝血、肝腎功能、血?dú)夥治龅鹊淖兓?duì)所有患者進(jìn)行治療。

1.2.1 對(duì)照組 早期標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)治療（EGDT）根據(jù)國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南進(jìn)行。液體復(fù)蘇的目標(biāo)是達(dá)到至少8 mmHg-12 mmHg的中心靜脈壓。在液體復(fù)蘇的同時(shí)，去甲腎上腺素注入靜脈微泵。每天的標(biāo)準(zhǔn)是讓MVP≥65 mmHg。如果中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）＜0.70，血細(xì)胞比容（HCT）＜0.30，則輸入人紅細(xì)胞懸液使 HCT≥0.30；如果ScvO2仍然＜0.70，則給予米力農(nóng)使ScvO2≥0.70。

1.2.2 觀察組 PICCO導(dǎo)管通過(guò)頸靜脈和股動(dòng)脈留置，PICCO溫度傳感器通過(guò)深靜脈導(dǎo)管CVP監(jiān)測(cè)終止。根據(jù)EGDT過(guò)程和方法對(duì)患者進(jìn)行管理，并根據(jù)臨床情況，將GEDI、EVLWI、SVRI等數(shù)據(jù)用于液體管理。如果監(jiān)測(cè)顯示血容量不足，進(jìn)行液體復(fù)蘇，直到GENDVI≥680 mL/m2、ITBVI≥850 mL/m2和SVV＜10%；如果外周血管阻力指數(shù)（SVRD）＜120.0 KPa·S/L·m2。根據(jù)指南給予去甲腎上腺素：如果SVRI正常或升高，置信區(qū)間仍然降低，或全環(huán)基金降低，左心室dp/dt的最大值降低，給予米力農(nóng)，使CI≥55.0 mL/m2；如果ScvO2＜0.70，同時(shí)，當(dāng)HCT＜0.30時(shí)，注射紅細(xì)胞使HCT≥0.30。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的CVP和GEDVI、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和30 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0對(duì)該實(shí)驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，測(cè)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示。使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，通過(guò)計(jì)數(shù)記錄病例數(shù)［n（%）］，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVP和GEDVI的比較分析 測(cè)量靜脈壓和胃食管反流病患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)139次。CVP［（9.62±4.95）mmHg，中位數(shù)9.2 mmHg］的分布呈上升趨勢(shì)；胃食管反流指數(shù)為（783.6±273.4）mL/m2，中位數(shù)為768.5 mL/m2，如表1所示。

表1 CVP和GEDVI的比較分析

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和30 d死亡率的比較 治療后觀察組血管活性藥物使用時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。如表2所示，兩組間30 d死亡率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組疾病變化終點(diǎn)的比較（Mean±SD）

3 討論

感染性休克的特征是全身感染引起的器官損傷，發(fā)病率3%和死亡率30%-70%，這是重癥監(jiān)護(hù)室病人的常見(jiàn)疾病[3]。這主要是由于膿毒性休克患者的靜脈血管擴(kuò)張，血管容量增加和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇下降[4]。

CVP是一個(gè)壓力指數(shù)[5]。CVP的本質(zhì)是體積、生理壓力和體積之間沒(méi)有線性關(guān)系。許多研究表明傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如CVP和肺楔壓（PAWP）易受心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力和瓣膜逆轉(zhuǎn)的影響[6]。流速等效應(yīng)不能準(zhǔn)確反映心臟預(yù)負(fù)荷，這會(huì)影響容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性[7]。因此，使用壓力指數(shù)間接反映能力并不直觀且不可靠。最近的研究還表明，ScvO2＞70%并不意味著可以終止容量恢復(fù)，這意味著針對(duì)感染性休克的靶向治療并不完美。它可以更全面地反映血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和收縮和舒張功能的變化，從而指導(dǎo)液體平衡的控制策略。其中，ITBVI是一種比CVP和PAWP更好的心臟前負(fù)荷指數(shù)，它與心臟充盈密切相關(guān)，不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性的影響。它能更準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)地反映危重病人的預(yù)負(fù)荷狀態(tài)，與CI有很好的相關(guān)性。EVLWI可以反映心力衰竭患者間質(zhì)性肺水腫和胸腔內(nèi)水量的微小變化，被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)肺水腫的最具特異性的定量指標(biāo)。EVLWI被廣泛用于肺水腫、液體管理和死亡預(yù)測(cè)的診斷。研究表明，PICCO能夠及早、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地檢測(cè)感染性休克患者的血容量。全身血管阻力和心臟功能更能反映心功能不全患者的血容量和心功能。結(jié)果顯示測(cè)量靜脈壓和胃食管反流病患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)139次。CVP的分布呈上升趨勢(shì)；胃食管反流指數(shù)為（783.6±273.4）mL/m2，中位數(shù)為768.5 mL/m2，治療后觀察組血管活性藥物使用時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

總之，PICCO為感染性休克合并心功能不全患者康復(fù)提供正確的指導(dǎo)作用，對(duì)縮短重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，減少患者疼痛和醫(yī)療費(fèi)用具有積極的臨床意義。