經Ommaya囊腦室內注射培美曲塞治療非小細胞肺癌軟腦膜轉移1例及文獻回顧

林永娟 李會穎 黃明敏 郭愛斌 尹震宇

1 病例介紹

患者女性，57歲，無吸煙史，因體檢發現右肺占位，2015年8月就診于南京大學醫學院附屬鼓樓醫院。入院查正電子發射計算機斷層顯像示右肺上葉后段胸膜下結節代謝增高，考慮肺癌。2015年8月16日行右上肺占位楔形切除術+淋巴結清掃術+胸膜活檢術，術后病理示肺腺癌，病理分期IV期（T3N2M1a），表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因檢測示第19外顯子缺失。患者于2015年8月24日起口服吉非替尼（易瑞沙，250 mg/d）分子靶向治療，定期隨訪復查，病情穩定。2018年1月患者出現一過性癲癇發作、失語，伴有頭痛、頭暈。頭顱磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）示左側額葉局部腦膜增厚（圖1A），進一步行腰椎穿刺術，腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）細胞學檢查示大量異形細胞（圖2A），CSF基因測序示EGFR 19外顯子缺失，考慮肺癌軟腦膜轉移（leptomeningeal metastasis, LM）。2018年2月起口服奧希替尼（80 mg/d）靶向治療，之后患者未再發作癲癇，臨床癥狀改善，復查頭顱MRI示病灶縮小（圖1B）。2018年8月，患者再次出現頭痛，伴有頸項強直，雙下肢乏力無法行走。復查CSF仍可見少量異形細胞（圖2B），予加量奧希替尼至160 mg/d，之后患者癥狀逐漸改善，復查頭顱MRI示LM病灶較前縮小（圖1C）。為進一步加強患者LM的控制，2018年11月行Ommaya囊置入術。術后1周拆線，行局部治療：培美曲塞30 mg，d1、d8，3周方案，同時繼續口服奧希替尼（160 mg/d）。具體流程為：局部Ommaya囊充分消毒后插入頭皮針，緩慢抽出腦脊液2 mL-5 mL（1 mL/min），予地塞米松5 mg局部預處理，再鞘內緩慢注射培美曲塞30 mg/1 mL，并輔以護胃、止吐、預防癲癇等治療。經治療后患者神經系統癥狀改善明顯，可獨立行走，復查頭顱MRI示病灶基本穩定（圖1D-圖1E），CSF未再查見腫瘤細胞（圖2C）。……