PBL教學方法在循證醫學教學中的應用

董建德　滕哈樂　黃金洪　李志堅　趙若楠

[摘要] 目的 探討“基于問題的教學方法”（PBL）在本科生循證醫學教學中的實際效果。 方法 2015年1～10月，將48名在首都醫科大學電力教學醫院學習循證醫學的本科生通過隨機數字表法分為實驗組（24名）與對照組（24名）。實驗組采取PBL教學方法進行教學，對照組則采取”基于授課的教學方法”（LBL）教學。比較兩組學生的考試成績，同時派發調查問卷，調查學生根據臨床問題查找循證醫學證據及應用等能力的提高情況。 結果 基礎情況的均衡性檢驗結果顯示，兩組學生的基礎情況差異無統計學意義（P > 0.05）。考試成績與調查問卷的結果顯示，兩組同學在提出臨床問題、檢索文獻查找最佳證據及進行證據評估等方面，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在循證醫學教學中，PBL教學方法相比傳統的LBL教學方法更能提高學生采用循證醫學解決臨床問題的能力。

[關鍵詞] “基于問題的教學方法”;“基于授課的教學方法”;循證醫學;教學方法

[中圖分類號] G424.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（a）-0073-04

Application of problem-based learning in evidence-based medicine teaching

DONG Jiande? ?TENG Hale? ?HUANG Jinhong? ?LI Zhijian? ?ZHAO Ruonan

Department of Cardiovascular Surgery， Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing? ?100073， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of “problem-based learning” （PBL） used in the teaching of evidence-based medicine teaching for undergraduates. Methods From January to October 2015， 48 undergraduates of Capital Medical University who studied in the Electric Power Hospital were randomly assigned to experimental group （n = 24） and control group （n = 24）， experimental group was given the PBL teaching method， the control group was given the “lecture-based learning” （LBL） teaching method. The final examination scores of the two groups were compared， questionnaires were used to investigate the improvement of students′ ability and to find evidence-based medical evidence and application of it according to clinical problems. Results There was no statistically significant difference in the basic characteristics between the two groups （P > 0.05）. The results of the final examination scores and the questionnaire showed that there were statistically significant differences in raising clinical problems， searching for the best evidence and evaluating evidence between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional LBL method， PBL method can effectively improve students′ ability of using evidence-based medicine to solve clinical problems.

[Key words] “Problem-based learning”; “Lecture-based learning”; Evidence-based medicine; Teaching methods

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據的臨床醫學。1991年由加拿大Gordon H.Guyatt最早提出[1]。2000年David Sackett教授將其重新定義為慎重、準確地應用目前可獲取的最佳研究證據，并結合臨床醫師的專業技能和臨床經驗，并同時考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合在一起，以此制訂出相應的治療方案[2]。相比于其他課程，EBM的教學更注重文獻檢索、閱讀、提煉、歸納和總結能力的培養。

目前我國醫學教學中普遍采用“基于授課的教學方法”（lecture-based learning，LBL）進行教學。該教學方式主要是教師在課堂上授課，而學生被動接受為特點，因此學生的學習主動性和興趣不高，很難達到預期的效果。“基于問題的教學方法”（problem-based learning，PBL）則是以問題作為教學的基礎、學生為中心，而教師則起引導作用的一種教學方法。1969年加拿大的麥克瑪斯特（McMaster）大學首先將PBL教學方法引入醫學教育中，PBL教學強調調動起學生的主動性，重點培養學生的自己學習和解決問題的能力，建構起良好的基礎知識，達到改善教學效果的目的[3]。本研究在本科生EBM教學過程中，分別采取PBL和LBL的教學方法，結合考試和調查問卷的方式，比較EBM教學中兩種教學方法的效果差異，對PBL方法在EBM實際教學中的效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1～10月，將首都醫科大學電力教學醫院實習的2012級臨床醫學專業本科生48名通過隨機數字表法進行分組，實驗組24名，男16名，女8名，年齡18～21歲，平均（19.33±0.42）歲;對照組24名，男15名，女9名，年齡18～22歲，平均（19.67±0.55）。實驗組采用PBL方式進行EBM教學，而對照組則采用傳統LBL教學方式進行EBM教學。兩組學生在年齡、性別、學歷（均為臨床醫學本科）、文獻檢索訓練、閱讀中外文文獻情況等方面基線資料的差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1 PBL教學? 將24名學生分為3組，每組8名，作為獨立的學習小組進行授課，每組推選1名組長，負責組織同學進行討論并完成記錄。教學方法：①教師根據教學大綱制訂基于EBM的PBL教學方法，布置題目包括冠心病、不穩定性心絞痛患者采取冠狀動脈旁路移植術還是經皮冠狀動脈介入治療，下肢動脈栓塞患者采取切開取栓還是導管溶栓的最佳臨床證據和依據EBM方法如何進行具體治療。②由3個小組的學生在規定的時間內根據EBM的要求將臨床問題PICO格式化，檢索文獻（包括期刊、網絡資源等）查找最佳的臨床證據，完成證據評價，在臨床實踐證據，并對證據進行再次評價等EBM內容。③在授課當日各小組的學生根據題目內容開展小組討論，由老師控制討論的內容及進程，并推動討論的進一步深入，④最后每1個小組由組長代表各小組以幻燈片的形式進行匯報，教師對其觀點和論據進行歸納和分析，解答學生存在的問題，引導學生獨立解決問題。

1.2.2 LBL教學? 對照組學生采取LBL方式完成EBM的教學，24名學生統一授課，由教師提出臨床具體問題，并在課堂上對EBM過程的5個步驟采用多媒體幻燈形式進行理論授課，最后總結。

1.3 教師及教材

兩組學生均由具有EBM教學資質的同一組教師授課，每周1次，每次4學時，連續8周，共24學時，使用的教材均為王吉耀[4]主編的《循證醫學與臨床實踐》。

1.4 評價PBL效果的方法

觀察的指標包括以下兩方面：①考試成績評價，包括：基礎理論、提出問題并PICO格式化、檢索最佳臨床證據、評價證據、應用和實踐證據以及對證據的再次評價。②調查問卷：向兩組學生發放自制的調查表，調查表的內容包括：問題分析的能力、檢索文獻的能力、評價證據的能力、自我學習的能力、臨床思維能力。詢問上述項目在教學后“是否得到增強”，將回答“是”的學生進行記錄并予以比較。共發放48份調查問卷，回收48份，有效回收率為100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 考試成績評價

學生考試成績顯示，兩組學生基礎知識考核成績差異無統計學意義（P > 0.05）;PBL組學生提出問題、檢索最佳證據、評價證據、應用和實踐證據及對證據進行再評價5個步驟評分均高于LBL組，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 調查問卷評價

學習效果調查問卷的結果顯示，在分析問題、檢索文獻、證據評價、自我學習和臨床思維方面，PBL組優于LBL組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

PBL教學法是一種基于基于問題為中心的教學模式，由美國Barrows教授于1969年最早提出，具體由老師提出問題，學生進行分組討論，并進行匯總，老師進行指導點評，學生通過自己動手解決問題的過程中完成必要的專業知識的學習與掌握[5]，目前PBL已經成為醫學教育中一種比較常用的教學方法。PBL在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面與傳統的教學模式均有著根本區別。PBL教學方法能夠幫助學生在通過解決問題的過程中，逐步掌握知識及技能。近年來，我國多個醫科院校嘗試將PBL教學方法應用到內科學[6-8]、外科學[9]、解剖學[10-11]、藥理學[12]、口腔醫學[13-14]等多個領域，結果認為PBL教學能夠提高學生批判性思維能力，并取得較好的教學效果。EBM是指醫護人員依據最新研究證據和臨床經驗，結合患者情況和要求，提出和實施最佳診治方案并加以評價的醫療實踐活動[15]。EBM強調依據現有的最好的臨床研究證據作出醫療決策，因此EBM教學更加注重學生們的實踐操作，包括提出規范化的臨床問題（PICO格式），針對臨床問題通過數據庫檢索文獻，找到目前所能獲得的最佳臨床證據，并依據EBM要求評價臨床證據等方面，這都需要學生們的主動參與并親自實踐，通過模擬臨床實際環境實踐操作逐漸掌握EBM精髓，達到其教學目的和要求，而非簡單地被動接受相關概念和知識。因此，PBL教學特點與EBM的教學要求高度契合，并且也能培養學生的EBM思維。目前已經有多項研究顯示采取PBL教學方法能夠提高EBM的教學質量，并且得到大部分學生的歡迎和支持[16-20]。

不同于大部分教師所熟悉的傳統的LBL授課方法，PBL教學對教師也提出了新的要求，除了講授EBM的基礎知識，教師必須要提出符合學生當前知識范圍內的臨床問題，同時要掌握該臨床問題的最新的EBM證據，更重要的是要調動起學生積極參與的主動性，引導學生自主學習，獨立完成文獻檢索和證據評價工作，參加小組討論，鍛煉EBM思維。本研究發現，考試成績評價中的基礎知識部分兩組學生成績差異無統計學意義（P > 0.05），但在涉及學生主動參與方面包括提出問題、檢索最佳證據、評價證據、應用和實踐證據、對證據進行再評價內容，PBL組學生的成績則明顯高于LBL組學生。調查問卷結果也提示PBL組學生對EBM過程的5個步驟掌握效果優于LBL組學生，均說明PBL教學方法在EBM教學中優于傳統教學方法。

PBL教學方法有其先進性和科學性，值得借鑒和推廣，但在實施過程中會遇到很多問題，目前大部分教師是從傳統教學模式中培養出來的，對于PBL模式還不熟悉，掌握程度不夠，因此難以充分調動起學生的主動參與積極性，難以達到PBL教學模式的最佳效果。另一方面，大部分學生此前接受的教學基本上還是傳統授課模式，對于PBL教學很難立刻適應，同時學生自學和查閱文獻尋找臨床最佳證據的能力不足，也制約著PBL教學模式在EBM的應用，因此有研究者探索將PBL與LBL結合，嘗試應用在EBM及其他課程教學中，并取得不錯的教學效果[21-23]。

綜上所述，在注重學生參與和實踐的EBM教學中，與傳統的LBL比較，PBL教學的確能鼓勵學生結合臨床實際，提出有待解決的臨床問題，循證解決問題，指導臨床實踐，從而更好地掌握EBM教學內容，以及提高學生采用EBM解決臨床問題的能力。但是，由于目前大部分教師和學生還不是很熟悉PBL這一新的教學模式，因此，在教學實踐中還需要不斷摸索、總結，并根據自己的師資力量和學生具體情況靈活掌握與運用，從而達到最佳的教學效果。

[參考文獻]

[1]? Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine [J]. JAMA，1992，268（17）：2420-2425.

[2]? Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al. Evidence based medicine：what it is and what it isn′t [J]. BMJ，1996，312（7023）：71-72.

[3]? Preeti B，Ashish A，Shriram G. Problem based learning （PBL）—an effective approach to improve learning outcomes in medical teaching [J]. J Clin Diagn Res，2013，7（12）：2896-2897.

[4]? 王吉耀.循證醫學與臨床實踐[M].3版.北京：科學出版社，2012.

[5]? Marshall TA，Finkelstein MW，Qian F. Improved student performance following instructional changes in a problem-based learning curriculum [J]. J Dent Educ，2011，5（4）：466-471.

[6]? 李志勇，羅燕，董靖，等.PBL教學模式在內科學教學的應用[J].中國科技創新導刊，2014（4）：19-20.

[7]? 孫君.情景式PBL教學在心血管內科帶教的實踐[J].中國高等醫學教育，2014（2）：108，133.

[8]? 胡炯宇，陳兵.循證醫學與PBL教學結合在內分泌教學中的應用[J].重慶醫學，2016，45（35）：5028-5029.

[9]? 吳斌全，馬翔，滿忠然，等.PBL聯合EBM教學法在肝膽外科實習帶教中的應用效果[J].安徽醫學，2016，37（4）：481-483.

[10]? 杜喆，陶凱，杜惠蓮.PBL與傳統教學模式結合在中職解剖學基礎中應用[J].中國醫藥科學，2014，4（3）：155-157.

[11]? 劉曉東，溫雯靜.小組互動學習在人體解剖學教學中的實用性[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（22）：96.

[12]? 趙萬紅，藍星蓮，朱克剛，等.藥理學PBL教學效果分析[J].中國醫藥導報，2014，11（7）：135-137，141.

[13]? 曹霞，鄭家偉，張建中，等.口腔醫學七年制PBL教學改良[J].中國高等醫學教育，2014（2）：10-11.

[14]? 王小龍，李少明，任文豪，等.PBL教學法在口腔頜面外科研究生教學中的應用[J].中國醫學教育技術，2014， 28（1）：86-89.

[15]? 閆永平，陳薇.臨床流行病學[M].北京：人民衛生出版社，2009：241.

[16]? 李曉珍，黃海溶.PBL教學法在本科循證醫學教學中的應用研究[J].基層醫學論壇，2016，20（10）：1412-1413.

[17]? 馮慧敏，李萍，殷詠梅，等.基于循證醫學的PBL 教學法在臨床課程中的應用[J].高校醫學教學研究：電子版，2017，7（2）：29-31.

[18]? 田金徽，羅小峰，李琳，等.PBL在循證醫學教學中的應用研究[J].中國循證醫學雜志，2009，9（4）：392-395.

[19]? 李澤筠，李環環，職心樂，等.PBL在臨床醫學生循證醫學教學中的設計與應用[J].科技創新導報，2017，14（26）：204-206.

[20]? 韓曉梅，阿布都沙拉木·依米提，雷君.PBL與LBL在循證醫學教學中的應用研究[J].醫學信息，2016，29（14）：89-91.

[21]? 艾金偉，張秋莉，蘇仁意，等.小班制PBL+CBL在循證醫學培訓中的應用效果[J].襄陽職業技術學院學報，2016， 15（3）：117-121.

[22]? 孫紅梅，陳文彰.PBL聯合LBL教學法在循證醫學教學中的應用[J].衛生職業教育，2018，36（3）：66-67.

[23]? 賈雪，曾雯，張琴，等.PBL+LBL雙軌教學法與LBL教學法對國內臨床專業醫學生外科教學效果的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2017，17（10）：1224-1230.

（收稿日期：2018-11-22? 本文編輯：任? ?念）