血液透析導管相關性感染影響因素研究及其護理對策

王靜　黃文治　陳軍軍　林大秀

[摘要] 目的 研究血液透析導管相關性感染（CRBSI）的影響因素及其護理對策。 方法 選擇2016年1月～2017年12月四川大學華西醫院收治的血液透析且均建立靜脈導管通路的450例患者作為回顧性分析對象，收集患者的一般資料、臨床治療方案、患者術后感染情況等信息，運用多因素Logistic回歸分析，并制訂相關護理對策。 結果 450例血液透析患者的CRBSI發生率為18.22%（82/450），將全部患者分為未感染組和感染組，單因素分析結果顯示，兩組患者在年齡、白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、紅細胞比容（HCT）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、導管留置時間、插管次數以及合并糖尿病等方面比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;多因素分析結果顯示，年齡（OR = 2.084，95%CI：1.812～15.825，P = 0.007）、導管留置時間（OR = 2.556， 95%CI：1.842～21.794，P = 0.000）、血紅蛋白（OR = 1.988，95%CI：1.235～14.506，P = 0.013）和合并糖尿?。∣R = 2.646，95%CI：2.005～7.487，P = 0.026）均為CRBSI的獨立危險因素。 結論 年齡、導管留置時間、血紅蛋白以及合并糖尿病均為血液透析靜脈置管患者發生CRBSI的危險因素，制訂臨床護理方案時須考慮提高護理人員的服務意識、無菌意識和操作水平。

[關鍵詞] 血液透析;導管相關性感染;影響因素;護理對策

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（a）-0174-04

Study on influencing factors of catheter-related infection in hemodialysis patients and nursing countermeasures

WANG Jing1? ?HUANG Wenzhi2? ?CHEN Junjun1? ?LIN Daxiu1

1.Intensive Care Unit， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China; 2.Department of Hospital Infection Control， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China

[Abstract] Objective To study the influencing factors and nursing strategies of catheter-related infection （CRBSI） in hemodialysis patients. Methods From January 2016 to December 2017， 450 patients with hemodialysis in West China Hospital of Sichuan University who had established venous catheter access were selected as subjects for retrospective analysis. The general data， clinical treatment plan and the information of postoperative infection of the patients were collected. Multiple factors Logistic regression analysis was used and related nursing countermeasures were worked out. Results The incidence of CRBSI in hemodialysis patients was 18.22% （82/450）. All patients were divided into uninfected group and infected group. The results of univariate analysis showed that： these two groups have obvious difference in age， WBC count （WBC）， erythrocyte count （RBC）， hematocrit （HCT）， hemoglobin （Hb）， creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN）， parathyroid hormone （PTH） and indwelling catheter time， times of intubation and diabetes mellitus， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multivariate analysis showed that age （OR = 2.084， 95%CI： 1.812-15.825， P = 0.007）， catheterization time （OR = 2.556， 95%CI： 1.842-21.794， P = 0.000）， hemoglobin （OR = 1.988， 95%CI： 1.235-14.506， P = 0.013） and diabetes mellitus （OR = 2.646， 95%CI： 2.005-7.487， P = 0.026） were independent risk factors for CRBSI in hemodialysis patients. Conclusion The time of catheterization， age， hemoglobin and diabetes mellitus are the risk factors of CRBSI in hemodialysis patients with venous catheterization. It is necessary to improve the aseptic awareness and operation level of nurses when making clinical nursing plan.

[Key words] Hemodialysis; Catheter-related infection; Influencing factors; Nursing strategy

血液透析是各類腎病的一種常用治療方法，具有重要的臨床應用價值。但該臨床治療方法常因治療過程中留置管導致導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infections，CRBSI），嚴重影響患者生活質量，甚至威脅其生命安全[1-3]。美國疾控中心Napalkov等[4]的調查報告顯示，平均每1000個導管留置日美國CRBSI的發生率為5.3%，其死亡率可高達25%。因此，積極尋找血液透析患者導管相關性感染的影響因素，并通過個性化的護理手段將CRBSI發生率降至最低限度，具有重要的研究意義。本文筆者對四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）收治的血液透析且均建立靜脈導管通路的患者的臨床資料作回顧性分析，旨在探討分析CRBSI的影響因素，同時總結相應的護理對策，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月我院收治的血液透析且均建立靜脈導管通路的450例患者的臨床資料作為回顧性分析對象，其中男330例，女120例;年齡33～72歲，平均（54.68±10.06）歲;右側頸內靜脈置管414例，左側頸內靜脈置管36例;置管時間為5～43 d，平均（18.62±6.75）d;慢性腎小球腎炎、慢性間質性腎病和糖尿病腎病分別為156、75、110例，其他病因為109例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

參照相關診斷指南[5]，本研究定義發生CRBSI的診斷標準為：①患者導管出口部位現紅、腫、熱、痛、滲出，或膿性分泌物;②患者發生寒顫或發熱等不良反應但導管拔除后所有癥狀消失;③外周血和導管血經培養后均顯陽性且指向同一菌種。納入標準：2016～2017年我院收治的血液透析且均建立靜脈導管通路的腎病患者。排除標準：①其他原因所致感染的患者;②臨時留置靜脈導管患者;③資料不全患者。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括一般資料、臨床治療方案和術后感染情況，統計其年齡、性別、透析時間、置管部位及時間、原發病和血液指標等。參照“1.2”項下診斷標準，根據是否出現感染癥狀，本研究所有患者分為感染組和未感染組，對上述可能潛在的影響因素作統計分析。其中，血液指標包括：血小板計數（PLT）、紅細胞計數（RBC）、白細胞計數（WBC）、血細胞比容（HCT）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鉀（K+）濃度、血鈉（Na+）濃度和血鈣（Ca2+）濃度等。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0對數據進行分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用率表示，采用χ2檢驗。運用多因素Logistic回歸分析篩選血液透析患者CRBSI的危險因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 感染率情況

450例患者中，發生CRBSI的患者82例，CRBSI發生率為18.22%。故感染組82例，非感染組368例。

2.2 單因素分析結果

兩組患者在年齡、SCr、BUN、PTH、WBC、RBC、HCT、Hb、導管留置時間、插管次數和合并糖尿病等方面比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

結合單因素分析結果，把上述單因素分析結果中具有統計學意義的因素作為自變量，將CRBSI發生與否作為因變量作多因素Logistic回歸分析。分類變量賦值見表2。結果提示，年齡、導管留置時間、Hb和合并糖尿病為影響血液透析患者CRBSI的獨立危險因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

本研究筆者對過去兩年450例相關患者的臨床資料進行回顧性分析，研究血液透析患者發生CRBSI的可能影響因素。結果提示年齡、導管留置時間、血紅蛋白和合并糖尿病均為發生CRBSI的獨立危險因素。原因主要包括以下四方面：①導管體內留置時間越長，致感染風險越高，且留管太久容易導致血管內皮損傷，誘發靜脈炎癥[6-8]。另外，陳敏等[9]的研究發現，穿刺部位的細菌能沿著導管表面遷移和繁殖，并黏附于其表面并持續釋入血，從而誘發CRBSI。②劉欣敏等[10-12]在研究老年腫瘤患者 PICC 導管相關性感染的危險因素過程中發現，年齡越大發生CRBSI的概率越高，這可能與機體多器官功能隨年齡的增長而衰退，以及機體自身免疫功能下降有關。另外，老年患者更容易合并其他慢性疾病，特別是合并糖尿病，隨著機體血糖水平升高，機體糖代謝異常，導致微血管的病變，從而增加了CRBSI的發生概率[13]。③Hb水平一直是評價患者機體營養狀況的重要指標。本文發現CRBSI發生率隨Hb水平下降而增加，提示機體發生貧血的情況下更易發生感染，這可能與機體營養情況不佳導致免疫功能下降有一定關系。④研究[14-16]發現，較高的血糖水平更利于細菌的生長和繁殖，因此合并糖尿病患者更易于發生細菌感染。

為最大限度降低血液透析患者CRBSI的發生率，參考國內相學者研究經驗[17-20]，筆者歸納總結相應的護理對策如下：①提高教育意義，治療前加強對透析患者的健康教育，護理人員須耐心告知患者及其家屬治療前后的注意事項，指導并培養其正確作息習慣，告知患者務必保持置管后導管局部清潔干燥。②提高服務意識，加強心理護理，盡可能消除其抑郁或焦慮等負面情緒，有利于增強其臨床治療依從性，積極配合護理工作。③提高無菌操作意識，對血液凈化中心須嚴把滅菌管理關，地面及物體表面的含氯消毒處理、每天持續2 h的UV消毒，定期通風引進新鮮空氣，醫務人員嚴格遵守院內相關無菌操作技術規范，規范帽子、口罩、隔離服以及隔離鞋的穿著。④對留置導管作個性化性護理，采用聚維碘作皮膚消毒，待其干燥后吸出上次封管殘留的肝素和血塊，保證血液凈化管腔通暢。透析完成后管口消毒2次，再用生理鹽水沖洗患者管腔處的殘留血液，封管、蓋上無菌肝素帽。⑤盡可能減少留管時長，定期監測體溫，嚴格掌握拔管指證。⑥根據每個患者的血壓、水腫和尿量的實際數據，制訂個性化的飲食方案，旨在科學合理攝取蛋白質，及時補充維生素以維持良好的機體營養狀況。

綜上所述，血液透析患者發生CRBSI與導管留置時間長、患者年齡較大、Hb白水平較低（機體營養狀況不佳）以及合并糖尿病有關，因此，醫務人員在制訂臨床護理方案前須考慮加強提高護理人員的教育意識、服務意識、無菌意識和操作水平，以最大限度地降低CRBSI的發生率。

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