慢性心力衰竭藥物治療的新進展

張小新　黃榮道　陸超靈　左祖文　莫景雄

摘要 慢性心力衰竭是由于多因素所導(dǎo)致的心臟疾病終末期，該種癥狀發(fā)病率比較高，并且會極大影響患者生命安全。臨床上致力于研究和分析慢性心力衰竭有效治療藥物，希望能夠改善患者預(yù)后，提升生活質(zhì)量。此次研究主要是圍繞慢性心力衰竭藥物治療展開綜述。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭;藥物治療;新進展

慢性心力衰竭屬于臨床常見病，具有較高的發(fā)病率。患者出現(xiàn)慢性心力衰竭的原因主要是由于心肌異常收縮，降低心臟搏出量，導(dǎo)致全身器官衰退。由于慢性心力衰竭好發(fā)于老年群體，其全身功能減退，容易導(dǎo)致病情加重。當前臨床上在治療慢性心力衰竭患者時不僅注重減輕患者臨床癥狀，還注重減少患者住院時間，延長生存時間。本文主要是圍繞慢性心力衰竭藥物治療展開綜述。

利尿劑

相關(guān)研究報道顯示，當前臨床上在治療心力衰竭患者液體潴留時主要采用利尿劑，該種藥物可以有效改善患者心功能水平和臨床癥狀，降低容重負荷，從而提升運動量。在給予慢性心力衰竭患者利尿劑治療時可以有效降低血容量，緩解肺水腫、組織和內(nèi)臟水腫、心臟負荷等，有效改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，發(fā)揮出治療效果。雖然利尿劑在治療慢性心力衰竭患者時具有顯著效果，然而在實際治療期間不能單一使用利尿劑，需要與其他藥物進行聯(lián)合治療，若患者臨床癥狀控制效果良好，則可以采用微劑量利尿劑進行治療[1]。當前臨床上在治療慢性心力衰竭患者時所應(yīng)用的利尿劑主要包括氫氯噻嗪類、呋塞米和阿米洛利。其中呋塞米是一種抑制機體前列腺素的藥物，增加藥物使用劑量會增強臨床治療效果。該種藥物可以有效抑制機體鈉重吸收，遠端管腔內(nèi)鈉濃度升高，鈉鉀互換會降低腎小管濃度，相應(yīng)增加鈉、鉀、水排出量;其還具備血管擴張作用，提升前列腺素含量[2]。當前，臨床上還未明確氫氯噻嗪類藥物的作用機制，其能夠?qū)α姿岫ッ负吞妓狒富钚云鸬揭种谱饔茫龠M鈉鉀交換，增加鉀分泌，還能夠減少機體腎小管吸收氯化鈉。阿米洛利是一種保鉀利尿藥物，可以促進尿鈉排泄，因此臨床上在應(yīng)用阿米洛利時主要聯(lián)合噻嗪類藥物進行治療。

腎素一血管緊張素受體拮抗劑

該類藥物主要包含血管緊張素受體拮抗劑、醛同酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻滯劑。

血管緊張素受體拮抗劑：該拮抗劑是一種抗高血壓藥物，相比于傳統(tǒng)抗高血壓藥物來說，此種藥物安全性比較高，可以緩解患者心臟負荷，調(diào)解心臟功能。慢性心力衰竭會使血壓升高，從而破壞機體器官，還會增加升壓素和醛同酮分泌，可以有效保護血管和靶器官。目前，臨床治療中開始應(yīng)用大量沙坦類藥物[3，4]。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：該抑制劑可以對機體腎素血管緊張素起到抑制效果，提升機體緩肽水平，使循環(huán)組織血管緊張素降低，有利于血管擴張，已經(jīng)成為臨床治療慢性心力衰竭患者的主要藥物。從相關(guān)研究可以看出，在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑之后，其效果可長達數(shù)周，可以有效減緩患者病情發(fā)展，降低病死率[5]。然而也有部分研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，但是不會對治療效果造成影響，在實際使用時應(yīng)當注重藥物劑量[6]。在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時與α受體阻滯劑聯(lián)合使用可以有效改善患者心功能。當前，臨床上時常應(yīng)用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要包括貝那普利和依那普利。其中貝那普利是具備競爭性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在口服之后能夠通過肝內(nèi)水解使機體血漿腎素活性提升，有效抑制緩肽降解，能夠使血管阻力和醛同酮分泌降低，還能夠?qū)用}血管和靜脈血管起到擴張作用，進一步改善心排血量，使心臟運動耐受力增加[7]。依那普利可以對血管緊張素起到抑制效果，口服用藥之后可以迅速遍及全身，使血管內(nèi)緊張素含量降低，在減少心室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑的同時能夠改善心室射血水平。

醛同酮拮抗劑：由于慢性心力衰竭好發(fā)于老年群體，該群體機體組織處于老化狀態(tài)，會持續(xù)增加血清內(nèi)醛同酮水平，還會導(dǎo)致機體器官重置，使患者出現(xiàn)血管纖維化和心肌纖維化，影響左心室質(zhì)量，加重疾病。當心力衰竭患者醛同酮水平上升至平時的5倍時就需要使用血管緊張素受體拮抗劑進行治療，盡管此種藥物能夠使醛同酮水平降低，然而長期用藥的效果不理想，無法確保醛同酮水平穩(wěn)定，因此需要應(yīng)用醛同酮拮抗劑治療，比如依普利酮和螺內(nèi)酯等，有利于增加血管彈性，顯著改善左心室質(zhì)量[8]。依普利酮屬于選擇性醛同酮阻滯劑，藥物安全性比較高，半衰期比較長，不會導(dǎo)致器官不良反應(yīng)，具有良好的耐受性。螺內(nèi)酯是一種保鉀利尿藥物，會直接作用于細胞質(zhì)膜糖皮質(zhì)激素，該類藥物與醛固酮化學(xué)結(jié)構(gòu)比較相似，并且在使用期間存在競爭性，可以促進機體鈉、氯排出。

α受體阻滯劑：該藥物能夠?qū)C體心臟結(jié)構(gòu)起到抑制作用，有助于血管重建，有效改善患者心肌氧耗量，在對心肌供血進行調(diào)整之后能夠降低心肌肥厚和心肌增牛癥狀，還能夠減輕心臟負荷，清除氧自由基，對外周血管起到擴張作用，避免患者出現(xiàn)鈉潴留和尿潴留癥狀，提升心功能水平[9，10]。α受體阻滯劑主要包括艾克洛爾、美托洛爾等，在應(yīng)用該類藥物治療慢性心力衰竭患者時應(yīng)當從小劑量開始，按照患者病情逐步調(diào)整藥物劑量。從臨床應(yīng)用實踐中能夠看出，α受體阻滯劑治療慢性心力衰竭患者具有顯著效果。

血管緊張素受體一腦啡肽酶抑制劑

腦啡肽酶屬于鈉尿肽降解酶，能夠增加B型利鈉肽水平，其生物學(xué)功能在于擴張血管和排鈉利尿。以LC2696復(fù)合制劑為例，其主要是南腦啡肽酶抑制劑前體AHU377和纈沙坦組成，前者代謝為LBQ657，不僅能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)，還能夠?qū)δX啡肽酶生理作用起到抑制作用，全面預(yù)防心血管重構(gòu)、血管舒張和尿鈉排泄等。LC2696復(fù)合制劑能夠?qū)δI素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)起到抑制作用，抑制中性內(nèi)啡肽酶降解，避免南于腎素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)激活所導(dǎo)致的不良事件[1]。相比于傳統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑來說，LC2696復(fù)合制劑具備顯著優(yōu)勢。按照相關(guān)研究報告顯示，對射血分數(shù)下降心力衰竭患者采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合LC2696復(fù)合制劑治療，2次/d。結(jié)果顯示，應(yīng)用LC2696復(fù)合制劑能夠有效減少心血管病死亡率。盡管慢性心力衰竭患者在臨床上以左室射血分數(shù)減低的心力衰竭為主，但是射血分數(shù)保留性心衰患者采用LC2696復(fù)合制劑治療也比較顯著[12]。通過當前研究報道能夠看出，盡管采用LCZ696復(fù)合制劑治療慢性心力衰竭患者的臨床效果比較好，能夠改善患者心功能、降低血壓，但是此種制劑的大量應(yīng)用仍然存在風險，還需要進一步研究分析。

人重組腦鈉肽

該類藥物屬于慢性心力衰竭治療的新型藥物，比如奈西立肽，其可以有效集合血管平滑肌和內(nèi)皮細胞上的鳥苷酸環(huán)化酶受體，全面提升細胞內(nèi)環(huán)磷鳥嘌呤核苷含量，環(huán)磷鳥嘌呤核苷作為第二信使可以有效擴張靜脈血管。按照相關(guān)研究報道顯示，奈西立肽可以使α腎上腺素受體激動劑處理的離體人動脈和靜脈舒張。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，研制出較多治療慢性心力衰竭癥狀的藥物。臨床上治療慢性心力衰竭患者時不僅注重改善患者臨床癥狀，還注重改善患者預(yù)后，提升生存率和生活質(zhì)量。因此藥物研究人員還應(yīng)當注重研發(fā)臨床藥物，并且尋找出新型治療藥物，提升臨床治療安全性和有效性。

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使用氨溴索需注意的問題

氨溴索注射液的溶媒臨床靜脈滴注氨溴索注射液時，是否可以用5%葡萄糖注射液作為溶媒，確實曾經(jīng)有過反復(fù)的不同意見。過程是這樣的：2013年3月發(fā)現(xiàn)，氨溴索注射液用5%葡萄糖注射液稀釋后，有微粒析出的現(xiàn)象。當時生產(chǎn)氨溴索注射液（沐舒坦）的勃林格殷格翰（中國）公司做了一個實驗，將沐舒坦與來自不同國家、不同生產(chǎn)商、不同批次的5%葡萄糖溶液混合，檢出了一定數(shù)量的降解產(chǎn)物N-A 873 CL。于是該公司發(fā)表了關(guān)于“鹽酸氨溴索注射液與5%葡萄糖注射液不宜混合使用”的致經(jīng)銷商和醫(yī)院的溝通信。

2013年12月，該公司又發(fā)布信息：之前公司在進一步毒理學(xué)實驗尚未完成的情況下，本著嚴謹科學(xué)的態(tài)度，建議慎用鹽酸氨溴索與5%葡萄糖溶液混合使用。而最新完成的毒理學(xué)研究顯示，沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明該降解產(chǎn)物會給患者安全性帶來風險?；谀壳盀橹沟乃凶C據(jù)，勃林格殷格翰公司確認沐舒坦（鹽酸氨溴索注射液）可以安全地與5%葡萄糖溶液配伍使用。

在中國現(xiàn)行產(chǎn)品說明書中，鹽酸氨溴索注射液（15 mg/2mL）被批準可以與溶媒生理鹽水、林格氏液、5%葡萄糖溶液、5%果糖溶液混合后靜脈給藥。

聯(lián)合用藥與堿性藥物存在配伍禁忌：氨溴索pH值為5.0，當與其他pH值較高的溶液混合時，會因pH值增加而導(dǎo)致氨溴索游離、沉淀。配伍產(chǎn)生的白色渾濁析出物應(yīng)為氨溴索游離堿。因此，鹽酸氨溴索注射液與堿性藥物存在配伍禁忌。這些堿性藥物有氨茶堿、速尿、碳酸氫鈉、阿昔洛韋、肌苷、磷霉素鈉、夫西地酸、質(zhì)子泵抑制劑等。

與抗菌藥聯(lián)用時，注意分開應(yīng)用：由于氨溴索可增加抗菌藥在肺部的分布濃度，提高抗菌療效，所以臨床常常會將抗菌藥與氨溴索注射液聯(lián)用。但是必須注意的是，氨溴索與頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟等抗菌藥也存在配伍變化。臨床聯(lián)合用藥時，注意分開使用，不能混合使用。藥物需聯(lián)用時，可以在連續(xù)輸液接瓶時，用配液溶媒葡萄糖注射液液或生理鹽水沖洗輸液管道或更換輸液器，這樣就能避免藥物的相互作用。