兒童與成人干眼臨床表現的差異性研究

黎彥宏，宋金鑫，楊建剛，程 鈺

0引言

干眼是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和(或)眼表損害，從而導致不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。近年來，由于電子產品過早和過度使用、環境污染問題凸顯等因素，兒童干眼日益受到關注。由于兒童缺乏正確描述眼部主觀癥狀的表達能力，而且傳統的干眼檢查如Schirmer試驗、角膜熒光素染色等都會帶來不適感，患兒不能配合檢查，使得兒童干眼的檢出率較低。眼表綜合分析儀Keratograph 5M是最新一代可用于無創性淚膜定量檢查的角膜地形圖儀，能夠在不使用熒光素的情況下提供淚河高度、淚膜破裂時間、脂質層觀察、瞼板腺拍攝等指標測量，從不同角度對眼表及淚膜進行分析，使得醫師對干眼的了解更加全面和客觀[2]。最重要的是，由于該儀器檢查無創，舒適度高，學齡前兒童都易于接受，因此可以廣泛應用于兒童干眼患者。由于兒童的淚液分泌、瞼板腺功能、生活習慣等均與成人不同，推測兒童干眼的發病機制、臨床表現應該與成人有所差異。本研究擬通過眼表綜合分析儀Keratograph 5M對兒童和成人干眼患者進行淚膜破裂時間、淚膜脂質層厚度等測定，了解兒童干眼與成人干眼在癥狀、實驗室檢查方面的差異，為進行兒童干眼的個性化治療提供參考。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性病例對照研究。選取2018-06/2019-02在西安市第一醫院就診的兒童干眼患者52例52眼(兒童組)，年齡3～11(6.31±2.04)歲，其中男16例，女36例；另選取同期就診的成人干眼患者55例55眼(成人組)，年齡20～78(40.89±16.77)歲，其中男15例，女40例。納入標準：(1)兒童患者具有頻繁眨眼、視疲勞、干澀感、畏光、用眼后發紅等干眼癥狀；成人患者具有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感等干眼癥狀；(2)經Keratograph 5M檢查確診為干眼，Keratograph 5M干眼分級標準：正常(分級標準為0)：首次淚膜破裂時間(the first tear film break-up time，BUTf)≥10s且平均淚膜破裂時間(the average tear film break-up time，BUTave)≥14s；可疑干眼(分級標準為1)：BUTf為6～9s且BUTave為8～13s；干眼(分級標準為2)：BUTf≤5s且BUTave≤7s。排除合并眼外傷、青光眼、眼底病變等眼部疾病，近1wk內有眼部或全身藥物使用史，近2wk內有角膜接觸鏡配戴史，既往接受過眼部手術，或合并引起淚液異常的全身病變者。兩組患者性別組成差異無統計學意義(χ2=0.159，P=0.831)。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2方法由同一組醫師對所有患者依次進行主觀癥狀的詢問和記錄、Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀檢查。Keratograph 5M檢查項目包括下瞼淚河高度(tear meniscus height，TMH)、BUTf、BUTave、淚膜脂質層厚度(lipid layer thickness，LLT)、瞼板腺缺失率。各項檢查均連續測量3次，取平均值。本研究中雙眼患病者僅選擇右眼數據進行統計分析。

2結果

2.1兩組患者干眼癥狀分析兒童組與成人組干眼癥狀表現多種多樣，但存在顯著差異。在兒童患者中，被提到最多的癥狀是瞬目次數增加、干澀和眼紅，成人患者提到最多的癥狀卻是干澀、異物感和視疲勞，見表1。

2.2兩組患者干眼參數比較兩組患者TMH、BUTf、BUTave和瞼板腺缺失率差異均具有統計學意義(P<0.01)，而LLT差異無統計學意義(P=0.375)，見表2。

2.3兩組患者瞼板腺形態兒童組患者瞼板腺走形規則、清晰，腺體缺失率較低，成人組患者瞼板腺形態欠佳，多數伴有腺體迂曲、擴張，瞼板腺缺失率也較高，見圖1。

2.4兩組患者干眼參數的相關性分析Spearman相關分析顯示，兒童組和成人組患者BUTf與BUTave均呈顯著正相關(rs=0.68、0.74，均P<0.01)，見圖2；兒童組患者LLT和瞼板腺缺失率無相關性(rs=-0.23，P=0.10)，而成人組患者LLT和瞼板腺缺失率呈負相關(rs=-0.28，P<0.05)，見圖3。

3討論

干眼是臨床最常見疾病之一，《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[1]的頒布使干眼的臨床診斷和診療逐步規范化。以往認為干眼癥的發生有隨年齡增長而增加的趨勢，故對成年人的干眼癥研究較多。但近年來臨床上越來越多的兒童出現了類似成年人干眼癥的臨床表現[3]，因屈光不正就診的兒童中20%合并干眼[4]，因干眼就診的兒童約占全部就診兒童的20%[5]，兒童干眼開始受到人們的關注。由于缺乏兒童淚液診斷指標的截斷值，所以對兒童干眼進行診斷主要參考成人數據，事實上淚液學指標數值的變化與年齡相關[6]，所以臨床上常出現兒童干眼診斷指標的截斷值與診斷數據不符。此外，兒童進行臨床檢查配合度差，癥狀描述不夠準確，這些均增加了診斷的困難[7]。

Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀是目前最先進的非侵入性干眼診斷設備。文獻顯示應用Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀診斷干眼時將TMH、BUTf、BUTave三個參數聯合起來診斷的效率較高，該分析儀可直觀檢測淚液的量和淚膜的穩定性，可用于干眼的快速診斷[8]。因其具有無創、非接觸的優點，更加適用于兒童干眼的診斷。

本研究發現，兒童患者最主要的癥狀是瞬目次數增加(73%)，成人患者主要的癥狀是干澀(78%)，與既往研究結果一致[9]；兒童患者的臨床檢查主要表現為短BUT，屬于蒸發過強型干眼，這與以往研究結果相符[10-11]。有文獻提示，兒童干眼病程較短可能是其表現為短BUT型干眼的原因[12]，LLT下降是引起蒸發過強型干眼的關鍵因素，不完全眨眼可以通過眼表脂質層厚度的下降導致BUT縮短[13]。本研究中兒童患者的LLT和瞼板腺缺失率分別為72.31±22.20nm和0.00%(0.00%，5.03%)，成人患者的LLT和瞼板腺缺失率分別為68.58±21.05nm和9.90%(5.30%，18.40%)，兒童患者的LLT低于成人組，但無統計學差異，兒童患者的瞼板腺缺失率顯著低于成人患者，差異具有統計學意義。我們認為造成兒童患者LLT降低的因素可能是瞬目減少和不完全眨眼，并非瞼板腺缺失，造成成人患者LLT降低的主要因素是瞼板腺缺失、形態紊亂和瞼板腺功能下降，瞼板腺的改變與年齡相關[14-15]。我們發現，兒童患者的TMH低于成人干眼患者，且差異具有統計學意義，而正常兒童的淚液分泌量高于成人，提示兒童干眼可能同時存在淚液分泌量減少。陽潔等[16]研究提示部分兒童干眼患者屬于水液缺乏型干眼，給予聚乙二醇點眼后臨床癥狀緩解。

表1 兩組患者干眼癥狀分析

眼(%)

表2兩組患者干眼參數比較

組別眼數TMH(x±s,mm)BUTf(x±s,s)BUTave(x±s,s)LLT(x±s,nm)瞼板腺缺失率[M(P25,P75),%]兒童組520.15±0.043.22±1.244.27±1.6772.31±22.200.00(0.00,5.03)成人組550.20±0.054.36±1.935.15±1.4968.58±21.059.90(5.30,18.40) t/Z-5.47-3.60-2.870.89-5.04P<0.01<0.010.0050.375<0.01

圖1Keratograph5M檢查瞼板腺形態和分布A：兒童組患者；B：成人組患者。

圖2兩組患者BUTf與BUTave的相關性A：兒童組患者；B：成人組患者。

圖3兩組患者LLT與瞼板腺缺失率的相關性A：兒童組患者；B：成人組患者。

通過Spearman相關分析發現，無論是兒童患者還是成人患者，BUTf與BUTave均顯著相關，提示BUTf與BUTave具有一定程度的一致性，可將二者結合起來用于干眼的評估。兒童組患者LLT和瞼板腺缺失率不相關，成人組患者LLT和瞼板腺缺失率呈顯著負相關，分析原因可能是由于瞼板腺缺失代表病程的累積，不代表目前脂質層的水平，兒童干眼病程較短，較少出現瞼板腺缺失，相比之下LLT更適合評估兒童干眼病情，在治療上也可不采用瞼板腺按摩等措施[11]。而成人干眼患者由于年齡增加，且病程較長，多數患者就診時伴有瞼板腺功能障礙，表現為LLT下降及瞼板腺缺失率升高，治療上除補充人工淚液外，聯合瞼板腺按摩通常可取得更好的治療效果。

綜上所述，兒童干眼與成人干眼在癥狀、臨床表現、檢查方面均不同，癥狀主要為瞬目次數增加，檢查主要表現為短BUT，伴隨TMH降低，而瞼板腺缺失率相對不明顯。由于本次研究樣本量較少，可能存在偏倚，需要今后更大樣本量及更多指標的研究。