白內障術后晶狀體前囊膜收縮對人工晶狀體偏心的影響

張紹陽，李 莉

0引言

隨著科學技術的不斷發展及功能型人工晶狀體的更多應用，白內障手術已經由傳統的復明手術發展為屈光-復明手術[1]，越來越多的人為了追求更好的視覺質量而選擇植入功能型人工晶狀體。白內障術后的視覺質量除了與術前精確測量、完美的手術密不可分外，還與術后人工晶狀體(intraocular lens,IOL)位置的穩定性(居中性、傾斜度等)有重大關系[1-2]。盡管采用了理想的生物測量方法，還是有一定數量的患者沒有達到預期的效果，術后出現了屈光漂移及像差增大，從而導致視覺質量下降。當前，術后IOL在囊袋內的動向越來越引起我們的關注，當有了更好的生物測量方法以及功能型IOL以后，由囊袋皺縮引起的IOL移動所帶來的問題就顯得越來越重要。本研究通過使用Photoshop軟件來測量晶狀體前囊口面積和使用iTrace視覺質量分析儀測量人工晶狀體偏心距離，觀察白內障術后晶狀體前囊口面積的變化對IOL中心位置的影響，旨在探討兩者之間的相關性。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/06于廣西壯族自治區人民醫院接受白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入的年齡相關性白內障患者共40例40眼，其中男18例18眼，女22例22眼，平均年齡73.2±5.3歲。納入標準：(1)年齡相關性白內障患者(60歲≤年齡≤80歲)、核硬度Ⅱ～Ⅳ級；(2)角膜透明；(3)瞳孔直徑散大>6mm。排除標準：(1)存在角膜病變影響觀察；(2)既往有眼部手術史；(3)瞳孔直徑散大<6mm；(4)術中、術后有嚴重并發癥如后囊膜破裂、術中連續環形撕囊失敗、嚴重術后炎癥反應患者；(5)不能配合檢查或難于隨訪；(6)青光眼、葡萄膜炎、色素性視網膜炎、假剝脫綜合征、視網膜色素變性、晶狀體脫位、糖尿病、高齡患者(>80歲)等患者。

1.2方法術前收集患者的一般數據包括年齡、性別和視力、眼壓(非接觸眼壓計)、眼軸長度、晶狀體厚度。所有患者均接受超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術，且手術均由同一位經驗豐富眼科醫師實施。術前使用復方托吡卡胺滴眼液4次充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，11∶00位制作2.2mm角膜主切口，2∶00位制作角膜側切口。使用Centurion超聲乳化儀，術中前房注入黏彈劑后行連續環形撕囊，撕囊直徑約5.0～5.5mm，水分離，水分層，超聲乳化吸出晶狀體核后，換注吸手柄吸除干凈晶狀體皮質，晶狀體囊膜拋光，前房及囊袋內注入適量的黏彈劑，使用配套的推注器將一片式L型襻疏水性丙烯酸酯IOL植入囊袋內，吸除干凈前房及囊袋內的黏彈劑，以角膜中心反光點為中心調整IOL位置至居中，水密切口，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，術閉。術后用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼，術后第1wk每天6次，第2wk每天4次，第3wk每天2次，第4wk每天使用1次，共使用4wk；妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，每晚1次，使用至術后1wk。術后1d，1、3mo觀察前囊膜口面積、IOL位置。記錄患者的裸眼視力、眼壓等。

前囊膜口面積及IOL偏心量的測量方法：術后1d，1、3mo，充分散瞳后，患者取舒適坐位，調整好患者眼位(患者凝視正前方)后用后部照明法拍攝清晰眼前節照片，獲取待測物(前囊膜口)和已知大小(面積、直徑均已知)的參照物(IOL光學部)的圖像。圖片導入Photoshop軟件進行圖像處理，測量前囊口面積和IOL偏視軸中心距離。

前囊膜口面積的測量：在Photoshop軟件中打開圖像，分別獲得人工晶狀體光學部的像素值(A)和囊膜口覆蓋區域的像素值(B)，已知人工晶狀體光學部(實際直徑6mm)的實際面積(S1)，從而計算得出囊膜口的實際面積{S2= (B/A) ×S1}，見圖1。

IOL偏心量的測量：充分散瞳后利用iTrace視覺質量分析儀進行測量，保存測量結果，進入WF&CT界面，選擇“Angle K/A”頁面，右鍵點擊“Edit pupil,limbus,vertex,ruler and disk”,選擇“Ruler--Manual”，隨后點擊-拖住-劃圓，直到所畫的圓與IOL邊緣重合為止，點擊“OK”，界面左下方顯示的黃色數據即為IOL中心與視軸中心的偏移量。

圖1前囊膜口面積的測量示意圖。

圖2術后3mo晶狀體前囊膜口面積變化量與IOL偏心量的散點圖。

時間前囊膜口面積(mm2)IOL偏心量(mm)裸眼視力(LogMAR)術后1d20.89±2.360.15±0.090.13±0.10術后1mo19.32±3.120.28±0.130.16±0.10術后3mo18.70±3.270.34±0.160.20±0.11 F85.4132.4313.24P<0.01<0.01<0.01

統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析。不同時間點的計量資料采用重復測量數據的方差分析，相關性分析采用Pearson相關性分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1術后不同時間點前囊膜口面積、IOL偏心量、裸眼視力的比較術后1d，1、3mo，前囊膜口面積逐漸縮小，不同時間點的差異有統計學意義(P<0.01)。IOL偏心量逐漸增大，不同時間點的差異有統計學意義(P<0.01)；患者的裸眼視力逐漸下降，不同時間點的差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2相關性分析Pearson相關性分析顯示：術后的前囊膜口面積變化量與IOL偏心量呈正相關(r=0.566,P<0.05)，散點圖見圖2。術后患者的裸眼視力與IOL偏心量無明顯相關性(r=-0.104,P>0.05)，前囊膜口面積變化量與初始面積呈負相關(r=-0.476,P<0.05)。

3討論

自從超聲乳化技術問世以來，白內障手術技巧經歷了不斷的發展，已經由復明手術發展為屈光-復明手術。隨著更多功能型IOL的出現，對白內障手術中保證更好的精確度和預測性的需求越來越大，由囊袋收縮引起的IOL移動所帶來的問題越來越引起眼科醫師的重視。白內障術后囊袋的收縮的發病機制是：前囊膜下殘存的晶狀體上皮細胞受手術等各種因素的刺激下，產生細胞因子，例如白細胞介素、堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子B等，這些因子很可能反作用于晶狀體上皮細胞，使之化生為纖維母細胞、肌纖維母細胞，并增殖、分泌膠原產生纖維化，最終導致前囊膜的收縮[3]。影響囊袋收縮的因素包括晶狀體懸韌帶的松弛、血-房水屏障的破壞、小的CCC直徑、人工晶狀體的光學材料及設計。高度近視、高齡、視網膜色素變性、假性囊膜剝脫綜合征、糖尿病、葡萄膜炎等患者是高危人群[3-10]。同時術者手術技巧的熟練程度、術中是否徹底清除黏彈劑、是否進行徹底的拋光去除晶狀體前囊膜的上皮細胞的殘留、術后炎癥反應等因素也是影響晶狀體囊膜的收縮的重要因素。

前囊膜口面積可作為衡量晶狀體囊袋收縮的重要指標，目前尚未見精確測量前囊膜口面積的研究報告。Photoshop軟件是一種功能強大、全面的圖像處理軟件，已有不少研究用Photoshop軟件來測量不規則物體的面積，這些研究認為使用Photoshop軟件測量得到的結果準確、穩定、可靠、具有普遍適用性[11-12]。本研究通過利用Photoshop軟件來測量前囊膜口的面積，通過測量前囊膜口面積的變化來反映晶狀體囊袋的收縮，研究發現前囊膜口面積的變化可以客觀地反映晶狀體囊袋的收縮。

有研究表明，不同患者白內障術后晶狀體前囊膜口變化不一致，正常普通白內障患者，前囊膜口面積的變化在術后3mo后趨于穩定，而青光眼、糖尿病、視網膜色素變性等高危人群,前囊口改變發生的時間越早、隨時間的變化越大、變化持續的時間越長[5,13]。本研究結果顯示，白內障術后前囊膜口面積隨時間推移逐漸縮小，但因觀察期較短未能觀察到術后3mo后的變化。另有研究表明，白內障術后晶狀體前囊膜口變化與初始的撕囊口大小顯著相關，初始前囊膜口面積越小，前囊口收縮越顯著，最合適的撕囊口直徑在5.5～6mm[14]。本研究結果顯示，白內障術后前囊膜口面積的變化量與初始面積呈顯著負相關，與相關研究結果相似。

晶狀體囊袋收縮可能導致的不良反應包括：視力下降、對比敏感度下降，復視、眩光，由于囊袋收縮人工晶狀體位置變化導致的屈光漂移，嚴重者可致IOL偏心、移位、傾斜、甚至脫位，或由于懸韌帶過度牽拉引起的睫狀體脫離、低眼壓等[5,15]。目前有研究檢測了不會導致非球面IOL視覺質量惡化的最大偏心量和傾斜度。Holladay等[16]計算出臨界偏心量為0.4mm、傾斜角為5°,偏移量>0.4mm可削弱調節型和多焦點的IOL 的光學效果。Piers等[17]計算出更大范圍的偏心量和傾斜度，分別為0.8mm和10°。本研究利用iTrace視覺質量分析儀來測量植入的IOL的偏心值，結果顯示：隨著時間推移，IOL偏心量逐漸增大，且與前囊膜口面積呈顯著正相關，可提示前囊膜口面積的縮小是導致IOL偏心的重要因素。同時本研究顯示：隨著時間推移，患者術后的裸眼視力逐漸下降，但與IOL的偏心量無顯著相關，原因可能與研究對象的選擇、IOL的偏心量不大(偏心量<0.4mm)、人工晶狀體類型(單焦點人工晶狀體)有關。對于高危人群或者需要植入功能型人工晶狀體的患者，可采取擴大撕囊口直徑、充分徹底的囊膜拋光、術后充分抗炎等措施來避免晶狀體囊膜收縮導致IOL偏心及所帶來的視覺質量問題。

綜上所述，白內障術后可發生晶狀體囊袋的收縮，晶狀體前囊膜的收縮可導致IOL偏心。