淚小管鼻側斷端位置分區的臨床應用

梁 娜，陳 寧，王瑞紅，李鈺泓，張冀濤，郭立坤，馬海鵬，劉 娟

0引言

淚小管斷裂是眼科臨床常見疾病，手術吻合淚小管斷端是最主要的治療方法[1]。淚小管斷裂吻合術首要的步驟是尋找鼻側斷端，多數研究認為淚阜及內眥韌帶等解剖標志是尋找鼻側斷端的重要解剖標志[2]，但相關文獻對鼻側斷端與解剖標志的關系描述較籠統[3]。研究顯示，中國人淚小管解剖走形在前5mm于瞼結膜下，且與淚阜關系密切，而之后于Horner前、內眥韌帶后向深部延伸至淚囊[4]。外傷性淚小管斷裂的位置不同，鼻側斷端的位置、形態、尋找技巧及解剖標志參考價值均不相同。本研究將下淚小管斷裂患者65例鼻側斷端位置分為淚阜區和內眥韌帶區，旨在進一步細化外傷性淚小管斷裂手術，為快速尋找鼻側斷端提供臨床經驗，現報告如下。

圖1淚阜區。

圖2內眥韌帶區(Ⅰ型)。

圖3內眥韌帶區(Ⅱ型)虛線所示為淚囊投影；綠色實線所示為內眥韌帶斷端。

1對象和方法

1.1對象選取2017-01/2018-12于邯鄲市眼科醫院眼外傷科確診為下淚小管斷裂的患者65例65眼，其中男53例，女12例；年齡19～65(平均37.6±2.91)歲；受傷原因：車禍摔傷24眼，跌落傷11眼，拳擊傷9眼，工作中銳器傷7眼，其他14眼。納入標準：(1)于受傷后48h內接受手術治療；(2)術中置入硅膠淚道支撐管；(3)既往無內眥及淚阜區手術史。排除標準：(1)受傷48h后進行手術或未接受手術治療者；(2)合并淚阜結構缺失或內眥部嚴重骨折的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法常規傷口清創、消毒及鋪無菌巾，其中58例患者使用20g/L利多卡因注射液行眶下神經及篩前神經局部浸潤麻醉，7例患者采用靜/吸復合麻醉，分別尋找顳側斷端和鼻側斷端，測量顳側斷端距離、鼻側斷端，并采用雙淚道置管法置入硅膠淚道支撐管，8-0可吸收縫線吻合淚小管斷端，6-0可吸收縫線縫合內眥韌帶-眼輪匝肌組織和皮下組織，8-0可吸收縫線縫合皮膚及結膜面黏膜傷口。(1)測量顳側斷端距離：經顯微鏡直視下自淚點插入淚道沖洗針頭，自顳側斷端穿出，輕輕提拉顳側斷端維持一定的張力，翻開眼瞼輪匝肌組織，暴露淚小管顳側斷端黏膜，游標卡尺測量淚點至顳側斷端的垂直距離，連續測量3次，取平均值。(2)測量鼻側斷端：經顯微鏡直視下于淚阜、內眥韌帶下方尋找到鼻側斷端，記錄鼻側斷端位置，測量鼻側斷端至淚阜或內眥部皮膚面的垂直距離，連續測量3次，取平均值。鼻側斷端位置分區以淚阜鼻側緣為界，分為外側靠近淚阜的淚阜區和鼻側靠近淚囊的內眥韌帶區，見圖1；內眥韌帶區根據傷口形態可再分為Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)和Ⅱ型(上下淚小管均斷裂)，見圖2、3。

2結果

本研究納入患者65例65眼，顳側斷端距離≤6mm者39眼，其中鼻側斷端位于淚阜區者35眼；顳側斷端距離>6mm者26眼，其中鼻側斷端位于內眥韌帶區者24眼，見表1。淚阜區鼻側斷端距離淚阜下緣黏膜1.7～2.9(2.1±0.7)mm，內眥韌帶區鼻側斷端多沒有典型“喇叭口”樣結構，位于內眥韌帶內下方，距離皮膚面的垂直距離為2.5～4.5(3.5±1.2)mm。

表1 顳側斷端距離與鼻側斷端分區情況眼

顳側斷端距離(mm)眼數淚阜區內眥韌帶區<5262605～61394>6～717215>7909

3討論

快速、準確尋找到淚小管鼻側斷端是淚小管手術中的關鍵步驟之一，淚阜、內眥韌帶是重要的解剖標志[4-5]。在顯微鏡普及的今天，尋找到鼻側斷端已不是難題，但對于青年醫師或者經驗相對匱乏的基層醫師仍是不小的挑戰。淚小管解剖走形在前5mm于瞼結膜下，且與淚阜關系密切，而之后于Horner前、內眥韌帶后向深部延伸至淚囊[4]。外傷淚小管斷裂的位置不同，鼻側斷端的位置、形態、尋找技巧及解剖標志均有不同，但具有規律可循。本研究旨在進一步細化外傷性淚小管斷裂手術，為快速尋找鼻側斷端提供臨床經驗，人為對鼻側斷端位置進行分區。本研究納入的65例65眼下淚小管斷裂患者，淚點至顳側斷端距離≤6mm者39例39眼(60%)，其中鼻側斷端位于淚阜區35例35眼；>6mm者26例26眼(40%)，其中鼻側斷端位于內眥韌帶區24例24眼。

淚阜區是淚阜下方的區域，淚小管鼻側斷端位于淚阜下方黏膜內，鼻側斷端黏膜多呈典型的“喇叭口”樣結構，斷端距離淚點位置較近，且多為單純的眼瞼裂傷伴淚小管斷裂。本組患者中37例37眼鼻側斷端位于淚阜區，鼻側斷端距離淚阜黏膜面垂直距離2.1±0.7mm，其中淚點至顳側斷端距離<5mm者26例26眼，其鼻側斷端均位于淚阜下方。淚阜區由于淚阜及結膜組織容易卷曲，鼻側斷端多會包埋入結膜面內。鼻側斷端尋找手法為一手使用濕棉簽向上方壓住淚阜組織，另一手使用顯微鑷或濕棉簽向下方剝離組織，在淚阜區看到“喇叭口”樣黏膜組織。根據斷端距離淚小點距離可以粗略估計鼻側斷端位于淚阜區的位置，也可以以上淚小點為標記，結合斷端距離，粗略定位鼻側斷端在淚阜區的位置。淚阜區鼻側斷端常可見較為典型的“喇叭口”樣組織，解剖層次相對清晰，手術視野也相對寬闊，臨床醫師對該區的尋找較為容易[6]。

與淚阜區相比，內眥韌帶區傷口相對復雜，組織損傷重，解剖層次混亂，多合并內眥韌帶、Horner肌及淚阜、結膜等組織的損傷。內眥韌帶區是鼻側斷端靠近內眥韌帶附著處的內側面，鼻側斷端多包埋入內眥韌帶斷端內或回縮入淚囊內，黏膜形態常無“喇叭口”樣結構，取而代之的是似“黑洞”樣結構。本組患者中28例28眼鼻側斷端位于內眥韌帶區，鼻側斷端距離皮膚面垂直距離3.5±1.2mm。根據傷口形態，還可再細分為Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)和Ⅱ型(上下淚小管同時斷裂)兩種，前者手術視野更為狹窄。本研究中淚點至顳側斷端距離>6mm者26例26眼，其中鼻側斷端位于內眥韌帶區者24例24眼。內眥韌帶區鼻側斷端尋找比較困難，尤其是Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)患者，術野狹窄，對鼻側斷端暴露困難。內眥韌帶多為“撕脫傷”，淚小管斷端黏膜常回退入內眥韌帶斷端深處，需熟練掌握解剖結構[7]。對于該型的尋找方法，首先將頭向受傷眼反方向輕輕轉動，充分暴露傷口矢狀面(即鼻骨側壁面)，確定內眥韌帶位置，然后一手持顯微齒鑷輕輕提起內眥韌帶，一手持濕棉簽或纖維齒鑷在其內下方尋找，也可以使用無齒鑷輕輕向淚囊區進行觸動，先確認淚囊位置后在提起內眥韌帶。對于上下淚小管均斷裂(Ⅱ型)者由于位置變化較大，鼻側斷端位置也會隨之改變，尋找起來相對比較困難，但值得慶幸的是該型手術視野相對寬闊，在熟練掌握解剖的基礎上，結合一定尋找技巧往往事半功倍。具體方法是先確認淚囊和內眥韌帶斷端(可以對側內眥較為參考)，淚小管斷端多位于內眥韌帶內下方。值得注意的是，要區分上淚小管、下淚小管或是淚總管的鼻側斷端，防止吻合錯誤，可行的方法是將上、下淚小管鼻側斷端均尋找到，亦或結合顳側斷端確定是否從淚總管處斷裂。

淚小管鼻側斷端位置分區主要參考淚小管解剖走形、相關解剖標志。閆帥等[4]研究顯示，中國人淚小管前5mm位于眼瞼深層且與淚阜關系密切，之后便于Horner前、內眥韌帶后向深部延伸至淚囊。相關研究也提示淚小管斷裂位置靠近淚點與否與尋找鼻側斷端有關[5]。本研究發現，鼻側斷端位置位于淚阜下方或位于傷口“矢狀面”的內眥韌帶區在對解剖標志的依賴、尋找手法與技巧以及手術成功率方面均存在不同。因此，在鼻側斷端尋找過程中，首先測量顳側斷端距離，可以6mm為界判斷鼻側斷端所在分區，然后直接選擇所在分區的鼻側斷端尋找手法及縫合技巧進行手術治療。

淚小管斷裂手術縫合是決定手術成敗的關鍵步驟之一[8]。淚阜區傷口縫合相對簡單，采用經典的縫合方法[3,9]，即6-0或8-0可吸收縫線在淚小管周圍的前、下、內側縫合3針，然后間斷縫合結膜側黏膜面及皮膚，淚阜區傷口縫合中要格外注意進針位置和角度，尤其淚小管周內側縫針時，因為顳側端內側面組織往往較薄。內眥韌帶區由于傷口較深容易出血、手術視野狹窄、解剖結構變化較大等原因，導致損傷修復相對較困難，對青年醫師往往是一種挑戰。內眥部解剖結構復雜，空間位置關系緊密，精確的解剖修復對預后效果至關重要[10-11]。對于Ⅰ型(單純下眼瞼斷裂)傷口的縫合，要考慮傷口間的張力、眼瞼內外翻等情況出現[12]。作者的經驗是在經典淚小管管周預置3針8-0縫線的基礎上，著重修復內眥韌帶-眼輪匝肌組織來減輕傷口間張力。具體方法是先預置淚小管管周3針縫線，再使用6-0縫線間斷縫合內眥韌帶-眼輪匝肌組織，結扎好后眼瞼多已基本復位至原來的解剖位置，此時再依次結扎預置在淚小管管周的3針縫線。對于Ⅱ型(上下淚小管均斷裂)傷口的縫合，由于術野相對寬闊，可用6-0縫線間斷縫合內眥韌帶，使眼瞼大致復位至原解剖位置后，再使用8-0縫線縫合淚小管管周組織。

綜上所述，淚小管斷裂后鼻側斷端所在位置可分為淚阜區和內眥韌帶區，依據淚小點至顳側斷端的距離可初步判定鼻側斷端所在分區，根據初步判定的位置和分區采取有針對性的尋找手法和縫合方法。細化鼻側斷端位置有助于鼻側斷端的尋找，增加經驗交流的直觀性、標準性及科學性。本研究由于斷裂后淚小管回縮的問題、個體差異因素如年齡、體質量等，對鼻側斷端的測量及結果存在一定的誤差，在以后的研究中應考慮到上述問題的存在。