上海職工醫保個人賬戶購買商業保險問答

一、關于政策

問11：上海出臺職工醫保個人賬戶余額購買商業醫療險的政策意圖是什么？

答：本市試行職工醫保個人賬戶購買商業醫療保險，是為了進一步完善本市多層次醫療保障體系，減輕參保職工自費醫療費負擔，更好地發揮醫保個人賬戶醫療保障作用。

這也是保險社會管理功能的一個重要體現。能夠將小額的保費擴大為大額的保險保障，為遇險受困人員帶來幫助，也有利于社會穩定。

問22：哪些人群可以使用醫保個人賬戶購買商業醫療保險？

答：凡參加上海市職工基本醫療保險（以下簡稱“職保”）的參保人，可按自愿原則，使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金，為本人購買經中國銀保監會備案、市政府同意的商業醫療保險專屬產品。

問33：我的職保個人醫保賬戶中歷年賬戶沒有結余，但當年賬戶有結余，能用當年賬戶結余資金購買商業醫療險嗎？

答：不可以。個人醫保賬戶資金以醫保年度計入，本市實行的醫保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。個人醫保賬戶資金分為當年賬戶與歷年賬戶，當年賬戶資金經結算后計入歷年賬戶余額。

問44：我的職保個人醫保賬戶歷年結余資金，可以為我家人、朋友購買商業醫療險嗎？

答：不可以。僅能為本人購買，投保人與被保險人均為本人。

問55：我的職保賬戶處于封存狀態，具備參保資格嗎？

答：具備參保資格。但如果住院時醫保卡仍處于封存狀態，住院醫療費用無法經基本醫保結算，該種情況屬于保險條款的免責范圍，請慎重投保。

問66：可以用個人醫保賬戶歷年結余資金買哪些商業醫療險產品？

答：使用個人醫保賬戶歷年結余資金購買的商業醫療保險產品，須經中國銀保監會備案并經上海市政府同意。目前，本市已開發了“上海醫保賬戶住院自費醫療保險”和“上海醫保賬戶重大疾病保險”兩款產品。這兩款產品各家保險公司條款統一、費率統一。

問77：可以向哪些保險公司投保專屬產品？

答：經營此項業務的保險公司需符合多項條件。目前，本市具有經營此項業務資格的保險公司共為九家，分別為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司、新華人壽保險股份有限公司上海分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民健康保險股份有限公司上海分公司、泰康養老保險股份有限公司上海分公司、平安健康保險股份有限公司上海分公司、太平養老保險股份有限公司上海分公司、建信人壽保險股份有限公司上海分公司。

問88：我具備了參保資格，向保險公司進行投保，保險公司一定會承保嗎？

答：不一定。投保人向保險公司投保后，保險公司會依據保險條款約定，依被保險人的個人醫保賬戶歷年結余資金、健康狀況等進行核保，存在不承保的可能。

二、關于注冊

問1010：“E E保無憂”是個什么樣的微信公眾號？

答：基于本業務“讓信息多跑路，讓百姓少跑路”的設計理念，“E保無憂”是保險行業統一對職保個人賬戶購買商業保險的在線服務平臺。E保無憂可實現的功能有：1.實現保單投保、信息變更、理賠、退保等操作；2.支持投保人自助式的保單信息及理賠信息查詢服務；3.支持市政府相關部門對保單真實性及醫保賬戶使用情況等核對工作。

問1111：實名認證有哪兩種途徑？

答：實名認證有人臉識別認證與銀行卡認證兩種途徑，均可在E保無憂中在線完成。人臉識別認證是通過對投保人當前拍攝照片與其本人身份證照片的一致性來判斷是否是本人；銀行卡認證，是通過向投保人發送預留其在相應銀行中的手機號驗證短信，以判斷是否是本人。

問1212：為何銀行卡驗證總是提示手機號碼不對？

答：銀行卡驗證輸入的手機號必須是投保客戶留存在銀行的手機號。

問1313：注冊多個用戶，留存同一個手機號是否能夠通過？

答：注冊多個用戶，可以留存同一個手機號。但手機號用于以后客戶收發相關的短信，為使投保人能及時收到相關提醒短信，建議不同的用戶應使用其自己的手機號進行注冊投保。

三、關于首次投保

問1414：兩款專屬產品的參保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險產品：已參加上海市職工基本醫療保險且歷年醫保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表。

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（二）住院自費醫療保險產品：已參加上海市職工基本醫療保險且歷年醫保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表。

images/BZ_55_130_1953_797_2038.png16周歲（含）至65周歲（含）個人歷年醫保賬戶余額≥首期保費

問1515：可以向不同保險公司分別投保同一產品嗎？

答：不可以，僅可向一家保險公司投保一款產品。但不同產品可向不同保險公司投保。

問1616：首次投保的支付方式有哪幾種？

答：首次投保的支付方式有三種，分別為：1.醫保賬戶扣款優先，余額不足時銀行卡全額扣款；2.僅醫保賬戶扣款；3.僅銀行賬戶扣款。

問1717：是否可以用銀行賬戶支付保費？

答：可以，在投保界面中會有支付方式的選擇。但需注意以下2點：

（1）用銀行卡支付保費時，也必須保證醫保卡歷年賬戶余額符合保險條款規定的條件。

（2）不支持部分用醫保歷年賬戶余額支付，部分用銀行卡支付。即或者保費全額用醫保歷年賬戶余額支付，或者保費全額從銀行卡支付。

問1818：首次支付方式是否可在扣款未成功前進行更改，“E E保無憂”平臺上如何實現操作？

答：首次投保申請提交成功后，首次的支付方式不能更改。

問1919：投保后，“進入了人工核保狀態”意味著什么？

答：投保后，進入了人工核保狀態，即意味著保險公司專業核保人員，在對客戶的投保申請進行審核。在審核過程中，有可能需要補充相關資料。相關補充資料的清單，會以短信的方式告知。

問2020：進入人工核保以后，假如保險公司需要客戶補充病史資料等，客戶如何提交？

答：在“E保無憂”項下，若客戶進入“E保無憂”中的“保單管理”查看，有“人工核保”按鈕，點擊進入后，可在線提交補充資料。保險公司會根據客戶提供的補充資料做出核保結果判斷。

問2121：核保的結果有哪幾種？

答：核保的結果有核保通過、拒保兩種情況。

問2222：進入人工核保以后，若最終拒保，如何通知客戶？

答：客戶可以進入“E保無憂”中的“保單管理”查看。

問2323：核保通過后，下一步是什么，需要花費多少時間？

答：核保通過后，E保無憂會將醫保卡信息傳輸至醫保中心驗證、扣款，時效為T+3（工作日）。驗證的主要內容是醫保卡信息是否是職保參保人員本人，其個人醫保賬戶歷年余額是否滿足參保條件。若選擇銀行賬戶扣款，各家銀行的扣款速度不一，在1—5個工作日之間。

問2424：扣款成功后，保險合同何時成立？電子保單在何處進行查看？

答：扣款成功后，保險合同即成立，保險保障生效日期為投保日期的次日。電子保單可在“E保無憂”保單管理中查看。

四、關于續保

問2525：兩個專屬產品的續保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險

1.投保人可以在首次投保時同意自動申請續保，也可以于當期保險期間屆滿前向保險公司提出續保申請。2.保險公司有權對投保人的續保申請進行審核。經保險公司審核同意后，投保人向保險公司交付續保保險費，保險合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年。本保險最高續保年齡為75周歲。3.被保險人年滿55周歲后，投保人存在未續保本保險情形的，則被保險人年滿65周歲后不再具有續保資格。4.已患本合同所指的重大疾病的被保險人不再具有續保資格。

（二）住院自費醫療保險

1.投保人可以在首次投保時同意自動申請續保，也可以于當期保險期間屆滿前向保險公司提出續保申請。2.保險公司有權對投保人的續保申請進行審核，經保險公司審核同意后，投保人向保險公司交付續保保險費，保險合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年。本保險無最高續保年齡限制。3.被保險人年滿55周歲后，投保人存在未續保本保險情形的，則被保險人年滿65周歲后不再具有續保資格。4.同一被保險人在保險公司投保本保險所有保單的保險期間內，被保險人累計已從本保險獲得或應當獲得的賠付金額已到達人民幣20萬元的，不再具有續保資格。

問2626：何時能選擇續保，取消續保？

答：首次投保時，可以選擇自動續保。保單生效后，可在“E保無憂”平臺，在保單到期前，取消續保或選擇續保。

問2727：續保前能否改變支付方式？

答：可以。在保單生效后，保單到期前，可在“E保無憂”平臺在線自主改變支付方式。

問2828：客戶投保時選擇自動續保，到期續保時若客戶有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么時候發起更改操作？是否仍定義為續保？

答：可以更改保險公司。可在原保單到期前，取消原保險單的續保。再在保單滿期后，改投新的保險公司。此種情況不定義為續保，即為新投保，需重新核保、計算等待期。

問2929：續保保費和首次投保保費一樣嗎？

答：續保保費和首次投保不一定相同，續保保費將按照續保時的續保年齡進行確定。

問3030：什么情況下會續保不成功？

答：1.保單未選擇“自動續保”；2.不符合條款約定的“續保條件”；3.續保保費未扣款成功。

問3131：我原來投保重疾保險的保額為1010萬元，續保時可以增加保額至2020萬元嗎？

答：可以。投保時投保人可以選擇投保10萬元或者20萬元保額，但能在保單續保時（保單滿期日前30天內）申請調整保額，保險期間內其他時間段不允許變更保額。

對于首次投保10萬元、申請保額增加到20萬元的，另外承保一張10萬元保額的保單，但需保證新增保單與原保單的生效日期和滿期日期相同。對于新增保額的保單，不校驗歷年賬戶余額，但需重新提交投保問卷、重新核保，等待期不取消，新增部分按照首次投保費率收取。原有的10萬元保額的保單不受影響。

五、關于撤消投保與退保

問3232：投保申請提交成功后，還能撤消申請嗎？

答：投保申請提交后，投保狀態為轉人工核保的，可以撤消申請，此時撤消不會有任何經濟損失。操作方式為“E保無憂”進入保單管理，有“人工核保”按鈕，點擊進入后，有“撤消投保”選項。核保通過后，不能撤消申請。

問3333：投保成功后，可以退保嗎？

答：可以退保。退還保費為已交付保險費×（1-20%）×（1－該保險費所保障的已經過日數/該保險費所保障的日數）。經過日數不足一日的按一日計算。

問3434：參保人員如果中途退保，保險公司如何支付退保金？

答：參保人若通過個人歷年賬戶資金投保后中途退保的，保險公司應按合同約定將應退個人賬戶金額退至市醫保中心，由市醫保中心返還至其本人的醫保個人賬戶內。參保人通過銀行卡扣款的，應退金額至本人銀行卡內。

六、關于理賠

問3535：理賠所需的材料有哪些？

答：理賠材料如下。

1.針對重疾產品需提交的醫院材料包括：認可醫院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗、影像檢查及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；針對住院產品需提交的醫院材料包括：住院醫療費用原始發票、費用明細清單、門急診病歷復印件、出院小結或住院病歷復印件；2.理賠申請書；3.保險合同；4.受益人及被保險人的有效身份證件；5.與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料；6.委托他人代為申請，還應提供授權委托書及受托人的有效身份證件；7.保險金作為被保險人遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件；8.有關證明和資料不完整的，將及時一次性通知申請人補充提供。

問3636：理賠材料提供的途徑？

答：目前可向投保保險公司的營業柜面提交理賠申請。

問3737：重大疾病保險產品中重大疾病需要由哪個類型的醫院首次確診？

答：中華人民共和國境內（港、澳、臺地區除外）合法經營的二級以上（含二級）公立醫院。

問3838：住院自費醫療保險中，哪種類型的醫院屬于可理賠范圍？

答：指上海市轄區內各醫保定點公立醫院普通病房（不包括如特需醫療、國際醫療等的病房）為可理賠的醫院范圍。

問3939：投保住院自費醫療保險的被保險人，住院時沒有刷醫保卡，是否可以賠付？

答：費用未經醫保結算，不可以賠付。

問4040：住院自費醫療保險中，自費醫療費用是指什么？

答：自費醫療費用是指當地社會基本醫療保險支付范圍外的住院自費醫療費用，不包括自負、分類自負費用和其他符合當地社會基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用。自費醫療費用包括藥品費、住院手術費、床位費和其他費用。