城鄉居民基本醫療保險制度整合難點與對策研究

王欣 王東方

摘 要：為推進“健康中國”建設，按照國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，湖北省建立了包括統一管理體制在內的“七統一”的城鄉居民基本醫療保險制度，但由于醫療資源配置差異、農村醫療人才不足等問題，成為農民享受國家政策福利的瓶頸。文章采取問卷調查和訪談調研的方法，分析湖北省城鄉居民醫療保險制度整合后實施的整體狀況，總結實施過程中面臨的困難和癥結，為城鄉居民基本醫療保險制度可持續推行提出合理可行的對策和建議。

關鍵詞：城鄉居民醫保;農村;制度整合

沒有全民的健康就沒有全面的小康，全民醫保是全民健康的基本保障，城鄉居民基本醫療保險制度實施效果如何是影響全民醫保體系持續健康發展的關鍵因素。基于此，課題組依托武漢輕工大學醫護學院“小紅帽”志愿服務隊暑期社會實踐活動開展調查，以湖北省某縣農村居民為調查對象，由服務隊大學生深入到農民家中發放自行設計的調查問卷800份，為確保調查樣本的隨機性和有效性，發放調查問卷確保每個鄉鎮不超過50戶，同時現場訪談、解答農民關心的問題，最終收回有效問卷792份，有效率為99%。

一、問卷調查結果

（一）被調查人員基本情況。男性387人（占比48.86%），女性405人（占比51.14%），50歲以上425人（占比53.66%），50歲以下367人（占比46.34%），性別和年齡比例幾乎接近1：1，有利于客觀真實反映問題。被調查者的文化程度普遍不高，初中以下文化水平占總體的63.76%，被調查者人均年收入1000～5000元的占總體67.32%。

（二）農民對城鄉居民醫療保險制度的了解情況。被調查的農民有717人（占比90.53%）非常了解或基本了解城鄉居民醫保，只聽說但沒有參保的農民有75人（占比9.47%），0人從來“沒聽過”城鄉居民醫保制度。參保人員中683人（占比95.27%）是通過政府工作人員宣傳了解城鄉居民醫保，通過媒體、親戚朋友了解的有34人（占比4.74%）。

（三）了解個人健康狀況、每年住院花費需要個人負擔的費用情況。全年沒有去過醫療機構看病的有274人（占比34.60%），488人（占比61.77%）患有不同種類的慢性病，65 歲以上農民有256人（占比32.32%）患有慢性病，這些老人中每年門診和住院花費需要個人負擔的費用情況3000元以上的有211人（占比26.64%）。

（四）城鄉居民基本醫療保險制度執行情況。對醫保定點醫院的服務態度有619人（占比78.23%）表示滿意或基本滿意，173人（占比21.84%）表示不滿意。認為政府應當加大農村醫療基礎設施投入的538人（占比67.88%），需提高醫務人員專業水平的422人（占比53.25%），希望降低保險個人繳納比例的677人（占比85.46%），希望提高醫保報銷比例的761人（占比96.09%）。

二、城鄉居民基本醫療保險制度實施難點

（一）籌資難度增加。整合后的城鄉居民醫保實行個人定額繳費，有別于新農合以家庭為單位繳費方式，增加了醫保籌資難度。一是，因參保意識和參保積極性受經濟狀況影響，加之醫保個人繳納金額逐年提高，農村居民個人繳費占其人均純收入的比例明顯高于城鎮居民，收入較低的農村居民農村居民對疾病風險防范缺乏理性認識，在衡量經濟投入與最終獲得醫療保險收益后，往往做出拒絕參保的選擇。二是，目前約20%的農民工在城鎮工作，按照城鄉居民醫保參保政策，他們將在異地參保，而家中留守兒童和老人因不再以家庭為單位一同參保，加之參保意愿不強，有可能選擇放棄參保，影響參保率。

（二）醫療服務利用的不公平性。整合后的城鄉居民基本醫療保險制度消除了城鄉“二元結構”差異，但醫療服務利用的不公平性仍然存在。一是，城鄉醫療資源配置不平衡。城市醫療機構擁有專業水平高的醫務人員和科學先進的醫療器械，能為廣大居民提供優質的醫療服務;而農村地區，醫療專業人才不足，醫療衛生資源欠缺，城鄉醫療機構服務水平存在明顯差異。二是，醫療服務利用不均衡。盡管城鄉居民醫保統一后，定點醫療機構是相同的，但受地理條件和就醫習慣等因素的影響，城鄉居民選擇就診的醫療機構不同，不能公平享有同質的醫療衛生服務。三是，城鄉居民醫療需求差異。調查顯示，受醫保自付比例的影響， 34.60%的農村居民全年都沒有去過醫療機構看病，而城鎮居民收入相對較高，健康意識強，對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，導致在醫保基金的使用上出現農村居民逆向補貼城鎮居民的現象。

（三）家庭成員間的醫療待遇差距引發道德風險。疾病不僅從肉體和精神上給患者帶來痛苦，也給家庭帶來了沉重的經濟負擔，家庭中有成員沒有醫療保險或者醫療保險保障水平低，會造成家庭成員間醫療保障水平的差距，從而誘使家庭中無醫療保險或者醫療保險保障水平較低的家庭成員冒用其他成員名下的醫療保險享受較高的醫療保障水平，冒名就醫行為不僅非法透支了醫保基金，而且損害了參保人的合法權益。

（四）老年慢性病影響生活質量。調查顯示農村老人的身體狀況堪憂，65歲以上老人大多患有慢性病，這些老人年收入水平低，醫療支出高，隨著年齡的增長，人體的內臟、骨關節和肌肉功能逐漸衰退，慢性病很難治愈，農村老人慢性病的醫療支出造成生活的極大負擔，大部分患病老人僅僅依靠養老金、最低生活保障金來維持生活，嚴重影響他們的身心健康和生活質量。

三、對策和建議

（一）創新宣傳方式，提高政策知曉率。調查顯示農民了解城鄉醫療政策的渠道單一，如果出現工作人員宣傳不到位或業務知識不熟悉等原因，會影響參保積極性。各級政府要堅持正確的輿論導向，與時俱進創新宣傳方式，除依托傳統的主流媒體方式大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義外，還應通過完善相關網站內容、創建微信公眾號等途徑增加快捷、直觀的互聯網宣傳平臺，及時準確解讀整合政策、惠民利民舉措成效、政府支持力度和醫保報銷辦法，讓農村居民切實感受到城鄉醫保的安全，消除疑慮，提升參保積極性。

（二）優化城鄉醫療資源配置，保障醫療服務公平。實現城鄉醫療資源的優化配置是城鄉醫保制度可持續運行的物質保障。優化城鄉醫療服務資源配置，一是要在加大農村醫療公共資源投入力度的同時用政策吸引、人才引進、醫護下鄉等多種方式鼓勵優秀的醫生到基層醫院交流工作。二是通過開展城市醫療志愿者三下鄉、城市高水平醫院對口幫扶和遠程醫療等途徑，提高農村醫療水平，逐步縮小城鄉醫療衛生資源分布不均衡，滿足農村居民醫療需求。

（三）逐步推進“三保合一”，建立更加公平統一的基本醫療保險制度。“三保合一”是指城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的統一。我國要在2020年全面建成小康社會，貧困人口如期脫貧，縮小城鄉之間、地區之間和社會群體之間收入差距。隨著收入差距的縮小，職工醫保和居民醫保整合的客觀條件逐漸成熟。2018年5月，國家醫療保障局正式成立，為全民醫保體制改革提供了組織保障。目前東莞市、青島市已全面推行“三保合一”制度，實行成效明顯：一是統一經辦機構精兵簡政，降低經辦機構人力、物力、財力等運行成本;二是統一參保人員籌資標準，住院和門診起付與自付費標準，體現一視同仁、公平公正的社保原則;三是增加醫保基金的集約抗風險能力，增加參保人員門診報銷金額。

（四）設立護理保險，建立長期照護保障制度。我國人口老齡化的形勢日益嚴峻，國家第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，這些失能半失能的老人和大部分患有慢性病的老人需要非治療性的長期康護護理。目前我國沒有長期照護制度，他們只能通過門診、住院延緩病情發展，這樣不但造成國家醫療資源的浪費，而且貧困家庭、甚至普通家庭要長期承受高昂的醫療費用。目前青島、上海等15個城市開展長期護理保險試點，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。長期照護保障制度以社會保險的方式積極主動應對人口老齡化挑戰，有效減輕了失能老人經濟負擔，使患病老人生活更有質量。

參考文獻

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[2] 徐曉清.安徽省六安市城鄉居民基本醫療保險制度整合研究[J].安徽大學，2018.

[3] 王東進.完善全民醫保促進全民健康[J].中國醫療保險，2017.

基金項目：文章為湖北省高校實踐育人特色項目立項計劃”農村醫療衛生服務現狀及需求”結題成果，項目編號：2017SJJPA3007。

作者簡介：王欣，武漢輕工大學，助理研究員，法學碩士學位，研究方向：大學生思想政治教育;王東方，武漢輕工大學，副研究員，研究方向：大學生思想政治教育。