以循證為基礎的早期營養支持護理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應用價值

胡玲

摘要目的：探討以循證為基礎的早期營養支持護理在重癥監護室（[CU）重癥顱腦外傷患者中的應用價值。方法：2018年1月-2019年1月收治重癥顱腦外傷患者110例，術后均進行早期營養支持干預，分為兩組。對照組常規進行早期營養支持護理，研究組采取以循證為基礎的早期營養支持護理。比較兩組術后并發癥發生率、腸內營養耐受性以及肛門排氣時間。結果：研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組傷后第7天腸內營養最大輸注量大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組過渡到腸內營養時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組肛門排氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：以循證為基礎的早期營養支持護理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應用價值顯著，可預防嚴重并發癥的發生，并增強患者對腸內營養支持的耐受性，促使其胃腸道功能早期康復，值得借鑒。

關鍵詞 循證護理;早期營養支持;ICU;重癥顱腦外傷;并發癥;肛門排氣時間

當前，常規護理模式依然是重癥監護室（ICU）顱腦外傷患者早期營養支持中應用的主流護理模式，但因缺乏科學性等原因，導致其護理效果有限，無法有效降低術后并發癥發生率等"。因此，建議在早期營養支持護理中融人循證護理理念，保證每一項早期營養支持護理均有循證依據支持，克服常規護理模式的弊端，而該思路正確與否，有待驗證。為此，特開展本次分組對照試驗，從并發癥、腸內營養耐受性、肛門排氣時間方面著手，對ICU重癥顱腦外傷患者行早期營養支持護理，分別采取不同的護理模式，現報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年1月收治重癥顱腦外傷患者110例，本研究在醫院倫理學委員會監督下進行。（1）納人標準：①首診來院，經臨床癥狀檢查和顱腦MRI等影像學檢查明確診斷為重癥顱腦外傷。②患者均有手術指征，術后安排人ICU病房觀察。③生存期在3周以上。④臨床數據和臨床資料完整無缺。（2）排除標準：①術前存在嚴重臟器損傷者。②既往有明顯臟器器質性病變者。③有糖尿病等影響代謝的內分泌系統疾病者。按護理方案不同分成兩組各55例。對照組男27例，女28例;年齡20～62歲，平均（37.85±3.24）歲;損傷原因：交通事故傷33例，高處墜落傷13例，暴力擊打傷8例，其他1例。研究組男28例，女27例;年齡21～62歲，平均（37.64±3.11）歲;損傷原因：交通事故傷32例，高處墜落傷14例，暴力擊打傷7例，其他2例。兩組一.般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可作對比。

護理方法：（1）對照組常規進行早期營養支持護理：遵醫囑調制營養液，調節營養液輸注溫度，并提供管道維護、吸痰護理、監測生命體征、知識宣教、床旁護理等基礎服務。（2）研究組采取以循證為基礎的早期營養支持護理：提出問題、查閱文獻、檢索相關依據，制定早期營養支持的循證護理方案，流程以及護理措施如下：①提出循證問題：根據重癥顱腦外傷特點，提出如下3個問題：a.患者術后進行早期營養支持的可行性;b.選取何種營養支持方式最適宜;c.早期營養支持時間安排。②查找循證依據：a.經國內外文獻檢索發現，重癥顱腦外傷患者存在程度不等的責門括約肌松弛，而早期使用鎮靜劑等藥物可導致胃動力損傷，加上各種應激源，可導致機體產生針對應激誘發的胃腸功能紊亂的防御機制，但應激結束后1周，機體對于營養素吸收能力削弱。b.早期腸外營養支持可促使肝臟蛋白質合成，提高血清氨基酸水準，對腦內正常遞質合成有利，從而有助于神經功能恢復。長期使用腸外營養支持容易引發代謝紊亂、微量元素缺乏等。腸內營養支持符合人體生理狀態，便于內臟蛋白質合成與代謝調節，維持負氮平衡，預防腸道菌群紊亂，增強免疫力，預防感染等并發癥，但早期實行腸內營養支持，患者胃腸道耐受性較低，容易并發嘔吐等癥狀，若單純實行腸內營養支持，存在能量不足的問題。c.重癥顱腦外傷組織器官代謝分為3個時期：a.低潮期：傷后2d內，無法有效利用營養素、排出代謝物，因而從低潮期后開始營養支持。b.高潮期：傷后2～14d，能量物質分解比較亢奮，體重急劇下降，此時提供充足營養支持，可滿足機體對營養物質需求，對術后恢復有利。c.合成期：傷后10～14d，經試驗證明早期腸外營養支持比較安全，可改善腦水腫。③分析評價文獻：分析檢索文獻的科學性、結論可靠性和臨床可行性，結合患者實際情況、既往護理知識與經驗，確定結論。④制定循證護理方案：a.營養支持方法：傷后2d內進行腸外營養支持，靜脈滴注糖、氨基酸、蛋白、脂肪等，若2d后生命體征穩定，胃潴留量不足150mL，則開始輔助腸內營養支持，每日8持續靜脈滴注16h，根據患者經濟情況配置營養液，溫度保持在35C，第1天為500mL，若無不良反應則增加到2000mL，速度以40～60mL/h為宜，隨后可增加到80mU/h，3～5d可增加到100～125mL/h，濃度從低到高，腸外營養逐漸減少直至停用。b.營養支持護理：腸外營養支持期間，置管于上腔靜脈，遵循無菌原則，采取細靜脈導管，隔日對穿刺口皮膚消毒1次，定時更換輔料，液體按量輸人，速度均勻，在24h內完成，避免靜脈滴注可刺激靜脈的藥物和高滲液，預防靜脈栓塞等并發癥。腸內營養支持期間，選取質地柔軟、管徑適宜的硅膠胃管，經鼻腔置入，每周更換1次，置管深度為55～65cm，床頭則配合抬高30°～40°，減輕上腹不適、肺部并發癥等。每日經鼻腔滴注液體石蠟，進行3次口腔護理，預防口鼻腔潰瘍。觀察有無消化道出血，若有則暫停鼻飼，予以鹽水沖洗、止血處理，出血停止后再繼續。嚴密觀察有無腹瀉、便秘等并發癥，記錄大小便情況。c.心理護理：為患者和家屬解釋營養支持的必要性、作用、膳食種類以及可能出現的并發癥，解答其提出的問題，消除顧慮。d.病情監護：注意生命體征變化，記錄24h尿量等，定期檢測肝腎功能和血糖指標等，評估其營養狀態。

觀察指標：①統計兩組并發癥發生率，包括感染、栓塞、腹脹、嘔吐、腹痛、惡心等。②統計兩組傷后第7天腸內營養最大輸注量，過渡到腸內營養時間，以評估其對腸內營養耐受性。③記錄兩組術后肛門排氣時間，評估其胃腸道功能康復進程。

統計學方法：采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x+）表示，采用t檢驗;計數資料以（%）表示，采用x2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組并發癥發生率比較：研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

兩組腸內營養耐受性比較：研究組傷后第7天腸內營養最大輸注量大于對照組，過渡到腸內營養時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

兩組術后肛門排氣時間比較：研究組肛門平均排氣時間為（37.36±4.23）h，對照組為（48.67±5.45）h;差異有統計學意義（=12.158，P<0.05）。

重癥顱腦外傷指在直接或者間接暴力作用下產生的顱腦創傷，而不同外傷所致的顱腦損傷深淺、部位、嚴重程度等也有不同”。目前，臨床上對于重癥顱腦外傷患者主要采取手術治療，而無論何種手術，均可影響患者術后營養代謝、飲食等狀況凹。臨床醫生在完成對重癥顱腦外傷患者手術治療后，多安排ICU觀察，期間實行早期營養支持，以增強免疫力，幫助患者度過術后危險期14-9。在營養支持期間予以相應護理干預，有助于縮短治療時間、提高營養支持質量、減少并發癥，但對于護理質量要求較高。

眾所周知，提供高護理服務質量的前提是保證護理方案的科學性，而常規護理模式多根據臨床經驗、常規流程所制定，在護理內容科學性、嚴謹性這一點有待改進16-8。相比之下，循證護理模式作為一種在循證理論基礎上發展的新興護理模式，其核心思想即運用現有的最好、最新的科學依據，為服務對象提供護理服務，實踐期間則是發現問題、尋找依據、解決問題的過程，改變了護理人員傳統思維、行為定式，也改變了護理人員憑直覺、憑經驗的護理行為與習慣，對護理人員綜合能力和職業素養提出了更高要求！。由此可知，循證護理模式在某種意義上克服了常規護理模式的缺陷，且有助于護理人員參與治療過程，并加強醫護合作期間的協調性。因此，筆者在ICU重癥顱腦損傷患者術后早期營養支持中實行循證護理干預，所有關于腸外營養支持、腸內營養支持的護理操作均有循證依據支持，同時兼顧患者和家屬的心理狀態，提供心理支持，并加強病情監護，最終制定完善科學的早期營養支持護理方案，實現預防并發癥、增強對早期營養支持的耐受性，完成早期恢復胃腸道功能的目標。本研究結果表明，研究組并發癥發生率低于對照組，腸內營養耐受性指標優于對照組，且肛門排氣時間也比較短，直觀體現了以循證為基礎的早期營養支持護理的諸多優勢。孫建蘭等也在ICU重癥顱腦外傷患者術后使用循證護理干預，結果提示循證護理組各項感染并發癥發生率均低于對照組，這與本文結果一致，證明了循證護理應用于ICU重癥顱腦外傷治療中的可行性和優越性，但筆者的研究角度與之不同，這也是本課題的新穎之處。

綜上所述，ICU重癥顱腦外傷患者治療期間適宜采取以循證為基礎的早期營養支持護理，可預防并發癥，增強對營養支持耐受性，早期恢復胃腸道功能，值得推薦應用。

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