醫改背景下軍隊醫院建設存在的問題及應對策略

朱建軍，劉 陽，孫志東

伴隨國家深化醫藥衛生體制改革和軍隊醫療保障制度改革的持續推進，軍隊醫院的發展出現了一些新情況和新問題，在各種改革的大背景下，如何圍繞軍隊衛勤保障打得贏的根本任務，謀求軍隊醫院更好、更快、更持續的發展，是一個亟待解決的問題。

國家醫藥衛生體制改革涉及醫療衛生領域的方方面面，是一次觸及利益的徹底變革，其體系、制度、方式的變化對軍隊醫療保障制度改革產生巨大影響：一方面軍隊醫療保障作為國家醫療保障體系的重要組成部分，兩者密不可分，軍隊醫療保障制度與國家醫療保障制度有著共同的國家政策背景，軍隊醫療體系一定程度上需要依托地方醫藥衛生資源運行，軍隊醫療長期以來一直是地方醫療的有力補充；另一方面軍隊醫療在隸屬關系、組織結構、運作機制、管理模式等方面又有別于地方醫療體系，基本上是一個相對獨立的系統，在運轉規律、經費補助和執行任務等方面有自身的特殊性。面對國家深化醫藥衛生體制改革的大趨勢，軍隊醫療保障制度改革既迎來了改革進取的重要機遇期，也不可回避地要面對地方醫療保障體制改革帶來的各種挑戰。

1 醫改背景下軍隊醫院建設面臨的主要問題

1.1 軍隊醫療經費跟國家醫療經費投入的差距在拉大隨著我國綜合國力的不斷提升，特別是國家經濟實力的增強，對衛生事業投入的經費總量不斷增加。新醫改前三年，中國衛生總費用年平均增長速度達13.18%，遠高于同期GDP的年平均增長速度［1］，2017年我國財政醫療衛生支出年預算安排14044億元，是醫改啟動前2008年的4.4倍，比2016年同口徑支出增長5.1%，比同期全國財政支出預算增幅高 1.9個百分點，醫療衛生支出占全國財政支出的比重提高到了7.2%，增加了2.2個百分點［2］。人均醫療消費水平持續增高，報銷比例持續走高，個人付費比重不斷下降［3］。

從全球水平來看，由于人口基數比較龐大，中國醫療衛生費用總量和人均衛生費用還不算高，但是衛生總費用的增長速度是非常快的。據統計，1996年—2013年，我國衛生總費用平均增長速度達到12.5%，超過同期GDP平均增長速度近3個百分點。衛生費用占國內生產總值的比重從1996年的3.81%增長到2013年的5.57%。相比而言，近年來我國國防經費增長雖然相對平穩，但軍隊衛生費占國防費的比例卻一直不高，軍隊衛生費缺口有增加趨勢，軍隊經費保障跟地方的差距也不斷增大。數據統計顯示，僅軍隊師級醫院衛生經費缺口2007年就為 219.6%，2009年為 314.6%，2010年為 291.9%，2011年為394.1%，2012年為392.6%，經費缺口持續加大［4］。

1.2 軍隊醫院面臨病員量減少的情況地方實行分級診療制度以后，地方醫療資源配置更加合理，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成。地方醫療衛生機構定位更準，各級醫院職責更加明確。城市三級醫院主要提供危急重癥和疑難雜癥的診療服務，城市二級醫院主要接受三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要負責縣域內常見病、多發病診療以及急危重癥患者搶救和疑難雜癥向上轉診服務。基層醫療機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者等提供治療、康復、護理服務。地方分級診療體系的重建，特別是基層首診和雙向轉診制度的建立，將使得軍隊醫院面臨地方病員數量急劇減少的情況。軍隊醫院的生存狀況遇到前所未有的挑戰，以某師級醫院為例，收治地方患者數量出現下降趨勢。見表1。

表1 2014年—2018年某師級醫院門診工作量統計

1.3 軍隊醫療機構獲得的補貼比例下降地方公立醫院改革是這次深化醫改的難點，重在破除“以藥補醫”、創新體制機制、大力推進便民惠民措施，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制。長期以來軍隊醫院的衛生事業費主要依靠軍隊撥款和醫院自籌，取消“以藥補醫”制度后，軍隊醫院的藥品收入不斷下降（表2），軍隊醫院為地方群眾提供醫療服務的成本以及醫療經濟核算必須與地方公立醫院標準一致，如果軍隊醫院得不到國家的政策性補貼，軍隊醫院的經濟運行將受到重大影響，軍隊醫院收取地方患者越多虧損越多，軍隊醫院為地方患者提供醫療服務的能力會大幅減弱。國家取消藥品加成政策以后，完善了公立醫院補償機制，公立醫院的補償從服務收費、藥品加成和財政補貼三種渠道減少為服務收費和財政補貼兩個渠道。全國范圍內政府對公立醫院的財政補助占總運營成本不足10%，而藥費占醫院總收入40%［5］。地方醫院藥品零差價率的這部分損失將由醫療服務收費調整和政府財政補貼解決（公立醫院取消藥品加成后，城市醫院和縣級醫院分別補助10%和20%的損失），軍隊醫院目前還沒有這一部分經費的補充。見表2。

表2 某師級醫院2012年—2017年門診藥費收入占醫院總收入的百分比

2 醫改背景下軍隊醫院的主要應對措施

2.1 積極爭取軍地雙方補助，扭轉軍隊醫院政策性虧損狀態隨著國家GDP的增長，醫療經費投入不斷增加，因此需要繼續呼吁不斷增加醫療衛生事業費投入，與發達國家軍人醫療保障水平盡量縮小差距，盡量減少軍地人員醫療保障水平之間的差距，逐漸滿足軍人的合理診療需求。同時提高軍隊醫療機構的服務水平與能力，保持與地方醫療機構平等獲取病員的能力，避免軍隊醫療機構，特別是軍隊大型綜合性醫院，技術能力滯后于地方同級醫療機構的問題，使得軍隊醫院能夠參與市場公平競爭。一方面應該積極建立相關制度，積極爭取地方財政對軍隊醫院的補貼，另一方面軍隊醫院要自己探索經費核發標準，扭轉當前軍隊醫院不同程度面臨政策性虧損的狀態。

2.2 軍隊醫院和門診醫療機構建立自己的聯合體地方實施醫療聯合體政策以后，特別是三級醫療體系的重建。患者直接從社區醫療機構轉入相應級別的醫院。這樣一來軍隊醫院，特別是中心級以上醫院患者來源會直接減少，有的醫院門診量減到改革前的三分之一。因此軍隊醫療機構要加快建立自己的聯合體，或者探索實施與地方社區醫療機構的技術合作，爭取更多的患者，因為臨床醫學發展飛速，如果臨床醫師的救治數量少和病種分類少，技術力量將很快落伍或者很快會能力萎縮，這對于軍隊醫院將來執行軍事救援任務是非常不利的。

2.3 軍隊醫院積極擴大救治范圍從外軍的保障范圍來看，我軍的救治范圍比較小，僅僅涵蓋了軍人、軍人子女（18周歲以下）和軍人配偶（沒工作沒收入的家屬）。為了保障軍隊醫院的救治能力不降低，應該將所有軍人家屬，包括軍人父母、子女和軍人配偶納入軍隊醫療減免范圍。

隨著國家醫療保障制度改革的推進，我國已經基本建立起覆蓋全民的醫療保障體系。在國家醫療保障經費及投入不斷增高的前提下，個人醫療支付比例則不斷下降，人民群眾的就醫滿意度不斷提升。我國人均醫療保障水平也在不斷提高，2015年全國對城鄉居民醫保的補助，由最初的每人40元增加到每人的420元。2013年，我國衛生總費用是31868.95億元，人均費用2300元左右，排在世界第100位左右；衛生總費用占GDP的比重是5.57%，排在世界第120位左右。在衛生總費用中，政府衛生支出比例從2012年的30.0%，提高到2013年的30.1%；社會衛生支出從2011年的34.6%，提高到2013年的36.0%；個人自付比例從2011年的34.8%，下降到2013年的33.9%，醫療費用個人自付比例呈現出逐步下降的趨勢。改革后農村居民應該住院而未住院的比例比10年前下降了近50%，患者應該進行治療而不進行任何治療的比例從改革前的14.3%下降到了2.5%，小病拖、大病扛的現象基本得到緩解［6］。

在國家醫保改革的大背景下，軍隊醫院將這些軍屬納入減免范圍，實際支出不高，但社會價值和積極影響大幅度提升，因為絕大部分軍屬都參加了各種形式的醫保（城鎮居民醫保、城鎮職工醫保和新農合醫保等），軍隊將軍屬的醫療保障拉到軍隊醫院來醫治，一方面將醫保不能解決的部分給予報銷；另一方面可以提高軍隊醫院患者的數量，為軍隊醫院維持正常的業務發展和技術提高提供了實踐基礎；最主要的是可以優化就醫環境，實施軍屬優先，這樣用較少的投入，獲取較大的社會效益，讓軍人安心工作，享受職業帶來的獲得感，同時對于提高軍人社會地位，讓軍人成為社會尊崇的職業都有實打實的說服力。