認知行為干預配合腰腹肌肌力訓練對腰椎間盤突出癥患者術后康復的影響分析

張志芳

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病，隨著社會發展、生活節奏加快，對腰椎的過度使用致使LDH發病率逐年上升，且其發病情況趨于年輕化［1］。手術治療可極大減輕LDH患者痛苦，但僅憑外科手術并不能保證患者完全康復，術后仍有部分患者殘留腰腿疼痛，這與未進行良好的術后康復干預有關［2］。因此為鞏固并增強手術療效，減輕患者痛苦，促進患者恢復，實施科學的術后康復干預相當重要。腰腹肌肌力訓練是目前臨床常用物理康復干預方法，可增強肌力、緩解疼痛、改善患者腰椎功能。但單純物理康復干預僅僅是改善患者生理問題，而患者心理問題并沒有得到足夠重視及解決。認知行為干預旨在糾正患者錯誤認知，改善其心理狀態，結合相關行為訓練，以達到改善病情，提高生活質量目的，已在臨床康復干預中多有應用［3］。該研究應用認知行為干預配合腰腹肌肌力訓練對180例LDH患者行術后康復干預取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月—2018年6月在筆者所在醫院接受術后康復干預的LDH患者360例為研究對象。 納入標準：（1）年齡 18～75 歲；（2）通過臨床癥狀及影像學檢查確診為LDH并接受腰椎間盤切除術治療；（3）入組前未接受過正規系統康復干預；（4）對該研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）多個腰椎間盤病變；（2）合并椎體滑脫、椎管狹窄、腰椎占位性病變等；（3）合并其他重要臟器病變；（4）精神疾病、認知障礙或依從性較差等不能配合完成康復訓練者；（5）中途退出者、臨床資料不全者、失隨訪者。該次研究經醫院倫理委員會批準。據入院時間將患者分為對照組及觀察組，各180例。其中對照組男105例，女75例；年齡31～72 歲，平均（49.82±8.21）歲；平均病程（26.87±6.47）個月。觀察組男114例，女66例；年齡32～74歲，平均（51.24±8.17）歲；平均病程（27.36±6.52）個月。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 患者術后切口愈合后，經醫師進行康復評定，在保證手術部位穩定前提下進行腰腹肌肌力訓練。（1）雙橋運動?；颊呷⊙雠P位，手臂平放于兩側，小腿置于瑞士球上，囑患者抬起臀部并保持30s，隨后放松恢復至起始姿勢，重復動作12次為1組。（2）單橋運動。與雙橋運動相同起勢，緩慢抬起一側下肢并保持15 s，后恢復起勢換另一側下肢，重復動作12次為1組。（3）反橋運動。協助患者依靠背部仰臥于瑞士球上，雙腳與肩同寬平放于地面，膝關節屈曲90°，保持姿勢1 min后放松，重復12次為1組。（4）單腿伸直反橋運動。在反橋運動基礎上，要求患者伸直一側膝關節，保持10 s，后恢復起始姿勢換對側下肢訓練，重復10次為1組。（5）膝手平衡訓練?；颊咴阼べ|上保持爬跪姿勢，后應用單手及對側膝關節為支撐，緩慢抬起另外一側上肢及對側下肢，保持動作10 s，后放松交換另一側肢體進行支撐訓練，重復10次為1組。訓練過程中及時與患者進行溝通、協調，據患者情況適當調整訓練強度及時間，讓訓練更具有針對性。上訴訓練每日訓練1組，每周訓練5 d（周一至周五），持續訓練8 W。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行認知行為干預。（1）分組。在考慮患者意愿情況下將患者分為2組，分別在周六及周日進行認知行為干預座談會。每周干預 1 次，40～60 min/次，持續干預 8 周。 （2）認知重建。應用理性情感行為療法 （rational emotive behavior therapy，REBT）［4］幫助患者進行認知重建。分別與每位患者進行座談，觀察患者所關心的問題，并提出關懷性詢問，通過問答尋找患者情緒及認知中存在的問題，然后幫助患者認識到自身非理性信念，并耐心引導患者意識到其非理性信念是有偏差的，并用理性信念取代非理性信念，建立對事物積極正向的認知。（3）心理輔導。開展專題講座幫助患者加深對疼痛的認知，包括疼痛的原因、評估方法及改善措施等，及時解答患者困惑，幫助患者正確認知疼痛，積極疏導其不良情緒。告知患者康復訓練的重要性及必要性，鼓勵患者堅持訓練。（4）互助交流。鼓勵小組成員間進行溝通交流，組織康復訓練效果較理想的患者分享心得，增強患者康復信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 負性情緒 應用焦慮自評量表 （self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表 （self-rating depressive scale，SDS）［5］評估患者負性情緒。 SAS 共20項，標準分≥50分視為有焦慮癥狀，評分越高提示焦慮越嚴重；SDS共20項，標準分≥50分視為有抑郁癥狀，評分越高提示抑郁越嚴重。

1.3.2 腰椎功能 應用日本矯形外科協會（Japan orthopaedic association，JOA）評 分［6］及 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）［7］評估患者腰椎功能。JOA包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟?個維度，理論最高分29分，評分越高提示腰椎功能越好；ODI包括疼痛、生活自理等10項問題，滿分100分，評分越高提示患者腰椎功能障礙越嚴重。

1.3.3 疼痛 應用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［8］評估患者疼痛情況，0 分表示無痛，10分表示極度疼痛，評分越高提示疼痛越劇烈。

1.3.4 療效［9］應用JOA改善率結合臨床癥狀評估患者療效。JOA改善率=（干預后JOA評分-干預前JOA評分）/干預前JOA評分。痊愈：患者臨床癥狀基本消失，JOA改善率≥75%；顯效：患者臨床癥狀顯著改善，JOA改善率≥50%；有效：患者臨床癥狀有所改善，JOA改善率≥25%；無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重，JOA改善率＜25%。治愈顯效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數。

1.3.5 生活質量 應用生活質量量表 （quality of life scale，QLS）［10］評估患者生活質量，該表包括生理、心理、社會功能等方面，滿分100分，評分越高提示生活質量越好。

1.4 統計學分析采用SPSS 18.0軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗；以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較觀察組治愈顯效率高于對照組（χ2=5.874，P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治愈顯效率比較

2.2 負性情緒評分比較干預前兩組SAS及SDS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組SAS、SDS評分較干預前降低，且觀察組評分低于對照組，較對照組降低顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SAS及SDS評分比較（分，x±s）

2.3 腰椎功能比較干預前兩組JOA及ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組JOA評分較干預前上升，且觀察組評分高于對照組，較對照組上升顯著（P＜0.05）；干預后兩組ODI評分較干預前降低，且觀察組評分低于對照組，較對照組降低顯著（P＜0.05）。 見表 3。

2.4 疼痛及生活質量評分比較干預前兩組VAS及QLS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組VAS評分較干預前降低，且觀察組評分低于對照組，較對照組降低顯著（P＜0.05）；干預后兩組QLS評分較干預前上升，且觀察組評分高于對照組，較對照組上升顯著（P＜0.05）。 見表 4。

表3 兩組患者JOA及ODI評分比較（分，x±s）

表4 兩組VAS及QLS評分比較（x±s，分）

3 討論

LDH是因多種因素損壞腰椎間盤纖維，使髓核組織從破裂口突出，進而刺激神經根引起疼痛及腰椎功能障礙。LDH引起的長期慢性疼痛不僅造成患者生理上的痛苦，還可引發患者焦慮、抑郁等負性心理，嚴重影響患者生活質量［11］。對于神經功能損傷嚴重、進行性肌無力、持續性功能障礙或3～6個月非手術治療無效者，可考慮切除部分或全部病變椎間盤，從而緩解由炎癥及神經根壓迫引起的癥狀［9］。但手術成功后患者疼痛等相關癥狀并不能徹底改善，還需進行相關術后康復干預。相關研究指出，肌力減退是導致LDH患者腰椎不穩的重要因素，腰腹肌肌力訓練有助于提高脊柱穩定性，從而減輕LDH 患者疼痛，改善患者術后恢復情況［12，13］。 該研究中兩組患者干預后JOA評分均較干預前上升，ODI評分均較干預前降低，干預后腰椎功能得到一定程度改善，肯定了腰腹肌肌力訓練的作用。腰椎間盤術后多數患者并不能完全恢復，仍需堅持正規康復訓練方可達到較滿意效果，缺乏專業知識及正確認知會令患者對手術效果產生憂慮，加之疼痛等困擾，患者易對疾病治療產生非理性認知，影響術后康復干預及生活質量，因此，術后康復訓練過程中對患者進行認知干預亦十分重要。認知行為干預是將認知與行為干預有機結合，幫助患者轉變非理性認知，消除或緩解心理問題的干預措施。該次研究對觀察組患者增加認知行為干預后，與對照組相比，患者SAS、SDS評分降低顯著，負性情緒得到明顯改善，與段征征等［14］研究結論一致。LDH患者腰椎功能受損，影響日常生活、工作，術后仍需來院康復訓練，患者常自覺社會價值較低，尤其是青壯年患者術后康復易產生負性情緒。認知干預鼓勵患者相互溝通交流，相互鼓勵、分享經驗等行為可提高患者自我價值感，加之專業醫師應用REBT幫助其重建認知，患者負性情緒可有效緩解。有研究指出心理情緒的干預對促進LDH患者康復具有重要意義［15］。該研究觀察組患者疼痛及腰椎功能較對照組改善顯著，患者術后康復治愈效果明顯提升，提示認知干預可通過改善患者負性情緒從而改善患者康復訓練效果，干預后觀察組患者生活質量明顯改善。

綜上所述，認知行為干預配合腰腹肌肌力訓練可有效改善LDH患者術后康復效果，對于患者負性情緒、疼痛感覺、腰椎功能均具有較好改善效果，可顯著改善患者生活質量。