圍手術期連續性、動態性壓瘡風險評估量表的設計

田 秀，王小霞，商 杰

壓瘡（pressure sore）過去統稱之為褥瘡（decubitus），是指組織因長時間受壓引起的皮膚及深部組織缺血甚至壞死。手術壓瘡是指術后幾小時至6 d 內發生的壓瘡，以術后 48～72 h 最多見［1］。 近年來，國外護理專家還提出了醫療設備相關壓力損傷的概念，指部分損傷是在診斷和治療疾病的過程中由醫療器械引起的。據統計，我國綜合醫院壓瘡發生率約為1.597%，其中術中壓瘡發生率高達14.3%～23.9%。在西班牙和歐洲一些國家的ICUs壓瘡平均發生率則達到 18.5%［2，3］。各大醫院已把壓瘡發生率列入考察護理質量的重要評價項目之一［4］。科學有效的壓瘡危險因素評估量表 （risk assessment scale，RAS）可以幫助臨床護士提前采取預防性的護理，是預防壓瘡發生的關鍵。Braden壓瘡風險評估量表是1987年Braden和Bergstrom設計的，沿用至今，也是目前國內各大醫院適用范圍最廣的壓瘡風險評估工具［5］。然而，由于Braden量表缺乏對手術患者特殊風險的預見性，導致護士對術中壓瘡風險評估及識別不足［6］。 也有研究［7］指出，Braden 評估量表缺乏手術相關因素，單獨用于手術前壓瘡評估缺乏針對性。近年來，護理專家及研究者不斷強調對手術壓瘡護理的重視，并提出分階段評估手術壓瘡危險因素的概念［8］。該文設計了一款圍手術期連續性、動態性壓瘡風險評估工具，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象圍手術期壓瘡發生的相關因素，壓瘡風險評估項目。

1.2 研究方法該研究通過對國內外文獻的回顧及歐美國家壓瘡顧問小組2014年發布的 《壓瘡預防與治療：快速參考指南》和《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》［9］的參考，在中國知識基礎設施工程（CNKI）（1980-至今）、 中國生物醫學文獻數據庫（CBM）（1978-至今）、重慶維普中文科技期刊數據庫 （1989-至今）、萬方中國學術論文全文數據庫（1980-至今）輸入檢索詞：圍手術期、壓瘡、褥瘡、評估工具，檢索圍手術期壓瘡評估工具的相關文獻，檢得相關文獻65篇，通過大量閱讀［10-32］，結合筆者的工作經驗，系統歸納圍手術期患者壓瘡危險因素并進行分析總結，主要有外界因素、自身因素兩方面。

1.2.1 外界因素 （1）垂直壓力、摩擦力、剪切力和沖擊力。局部組織長時間受壓，是壓瘡形成的決定性因素。手術時，擺放不同的體位，造成局部垂直壓力的升高，而術中搖床等相關操作則加大了患者局部皮膚承受的摩擦力和剪切力，另外很多手術也存在巨大的沖擊力，加重患者局部皮膚受到的外界刺激。而整個手術過程中，巡回護士不能夠通過給患者翻身來緩解受壓部位的壓力。局部減壓概念的提出能夠給患者緩解一部分壓力，但是這項操作的適用范圍有限，只能緩解遠端肢體的壓力。手術后由于切口疼痛、需要制動等原因，患者不自主地向健側傾斜，造成術中受壓部位繼續受壓，這也是廣大研究者呼吁將圍手術期作為一個整體來評估的重要原因。（2）手術時間。國外研究認為，手術時間≥2.5 h，壓瘡發生危險度大大增高，≥4 h壓瘡發生率為21.2%。現在大多數量表的設計都考慮到了手術時間的因素，但是都還停留在估計手術時間的階段，如果超時，護士無法對壓瘡風險再進一步評估，導致目前的手術壓瘡評估量表不能夠準確反映病情變化，也就不能夠保證評估的準確性。（3）術中的特殊情況。低體溫：術前禁食水，術中大量常溫液體和血液制品的輸注，胸腹腔臟器的暴露，手術室溫度較低，常溫的消毒液及浸有消毒液、沖洗液的濕紗布的使用，術中控制性降溫等都會造成患者體溫的降低。低體溫導致末梢循環減少，皮膚的抗壓能力減弱，容易發生壓瘡。低血壓：當出血量≥800 ml或者由于手術需要收縮壓控制在90 mmHg左右時均會導致患者末梢循環障礙，加速壓瘡的發生。（4）微環境。近年來國內外專家都開始強調微環境對壓瘡的影響。對于圍手術期患者來說，微環境是一個多方面因素相互作用的結果，它包括血液循環、局部受到長時間的壓力、極端溫濕度刺激、感染及液體刺激等。由于出血、麻醉、手術體位、消毒液沖洗液等因素的影響，圍手術期患者的微環境極易被破壞，使皮膚的抗壓能力降低。

1.2 ．2 自身因素 （1）體重指數。患者自身的體重指數反映了一個人整體的肌肉和脂肪分布情況，過胖或過瘦的患者都是壓瘡易產生的重要人群。（2）年齡。不同年齡階段患者的皮膚和組織對壓力的耐受力不同，比如嬰幼兒由于皮膚嬌嫩對壓力和創傷的刺激更加敏感；老年人皮下脂肪薄弱、皮膚的彈性纖維和膠原蛋白含量減少，皮膚變得松弛，對壓力的耐受力變差。（3）營養狀況。患者本身營養狀況會影響患者皮膚的耐受力，當患者貧血或因疾病因素導致低蛋白血癥時，患者血液供氧和攜帶營養物質的能力大大降低，皮膚得到的養分減少，對壓力的耐受性也會大大降低。（4）自身疾病。很多疾病本身也會影響到遠端肢體的營養供應，如糖尿病、脊髓損傷、血管疾病時，末梢循環都會比較差。患者疾病情況也是影響圍手術期壓瘡產生的一個重要原因。

1.2.3 確定量表項目 圍手術期連續性、動態性壓瘡評估量表項目的確定是根據分階段評估圍手術期壓瘡風險的理論，把圍手術期分為手術前、手術中、手術后三個階段。每個階段分為1～4分四級評分。賦分越高說明危險性越大。術前評估項目有：自主活動能力、體型、合并壓瘡相關疾病。術中評估項目有：麻醉方法、手術體位、手術時間、術中施加的外力、術中特殊情況。術后評估項目有：恢復自主活動時間、恢復正常飲食情況。三階段的各項評分相互疊加。

1.2.4 專家審閱 德爾菲法三輪專家審閱確定圍手術期連續性、動態性壓瘡風險評估量表。（1）第一輪專家函詢。總共邀請了15位專家，收到回復信函14封。受邀的專家為：濟南兩所三甲醫院及煙臺兩所三甲醫院的護理部主任和外科護士長，其中副主任護師以上職稱12人，主管護師3人，全部為本科以上學歷，其中博士研究生1人。收到回復的信函內容總結為：認為不同年齡階段的人群對壓瘡的易感性不同，建議增加“年齡”一項；認為患者的移動力關系到患者術前皮膚的基礎狀態和術后患者條件反射性保護受壓部位的能力，應增加“移動力”一項；認為“合并壓瘡相關疾病”含糊不清，不利于臨床評估的具體量化，應增加相應疾病的種類。集中所有專家的意見后，筆者在術前量表中增加了患者的年齡，患者的移動能力，患者合并壓瘡相關疾病的詳細種類（如合并低蛋白血癥、糖尿病、全身水腫或受壓部位皮膚損傷），形成第二輪定稿。（2）第二輪專家函詢。第二輪函詢，發出函詢稿14封，得到回復14封，回復率達到100%，諸位專家基本沒有意見，其中有專家建議將賦分為2分的“能床上自主活動”改為“自主活動受限”，原因是床上自主活動包含的內容太局限。更改后形成第三輪專家函詢稿并發出。（3）第三輪專家函詢。該輪函詢專家回復率100%，意見統一，形成最終定稿。

2 結果

經過三輪專家函詢，最終確定了圍手術期連續性、動態壓瘡評估量表的內容。圍手術期連續性、動態性壓瘡風險評估量表定稿見表1～3。根據術前評分得出“術前總分”、術中評分后得出“術前+術中評分”、術后評分得出“圍手術期總分”。并將這三項得分列于對應的量表尾部。

表1 圍手術期術前連續性、動態性壓瘡風險評估量表

表2 圍手術期術中連續性、動態性壓瘡風險評估量表

表3 圍手術期術后連續性、動態性壓瘡風險評估量表

3 討論

新量表與以往的壓瘡評估量表相比，增加了手術相關因素，將整個圍手術期作為一個整體來看，將術前、術中和術后三個階段的評分相互疊加，體現了新量表的連續性；同時新量表強調了把圍手術期作為一個不斷變化的過程，允許護士隨著病情的變化隨時追加評分，體現了新量表的動態性。總之，圍手術期連續性、動態性壓瘡風險評估量表是針對圍手術期患者的個性化壓瘡風險評估工具，能有效幫助臨床護理工作者識別圍手術期壓瘡高危人群，科學有效，值得臨床推廣。