陰道原發性胃腸外間質瘤病理分析1例并文獻復習

張 果，徐小艷，楊金花

胃 腸 外 間 質 瘤 （extragastrointestinal stromal tumor，EGIST）是發生于胃腸道以外的一類腫瘤，其組織形態和免疫組化與胃腸間質瘤（GIST）相似［1］。盡管GIST是發生于胃腸道的最常見的間葉源性腫瘤，但是僅占所有胃腸道腫瘤的1%［2］，而EGIST占所有胃腸道間質瘤的10%［3］。原發于陰道EGIST更罕見，該腫瘤的臨床及病理學特征容易與發生在陰道內的其他良惡性腫瘤混淆，常被誤診。該文報道1例由免疫組化證實為EGIST病例，并復習相關文獻，旨在提高對這些罕見部位EGIST的認識水平及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，女，42歲，以“間斷同房后陰道出血1年”為主訴入院。專科檢查：陰道通暢，陰道后壁可觸及實性腫物，大小約5 cm×5 cm×4 cm，質硬，無壓痛。陰道彩超提示：陰道后壁低回聲包塊（圖1①）：診斷為陰道平滑肌瘤，食管胃腸道均未見異常。術前常規檢查均正常，婦科常見腫瘤標志物正常。遂行腫物切除術，術中見腫物位于陰道后壁與直腸間隔，并未侵犯直腸。分離陰道后壁包塊包膜，剝離出包塊，并切除部分陰道壁。

1.2 方法切除標本經10%中性福爾馬林固定，脫水、石蠟包埋，連續切片，行常規HE及免疫組化染色。免疫組化采用PV法，DAB染色，所有抗體均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 病理檢查眼觀：送檢結節狀組織腫塊1個，大小約4.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面實性、質中、呈灰白略發黃色。病理鏡檢：腫瘤有大量成束排列的梭形細胞構成，有富于細胞區和少細胞區，少細胞區可見玻璃樣變，少量細胞胞漿呈嗜酸性，細胞邊界不清，細胞核重疊，細胞核呈瘦、鈍狀，梭形細胞大小較一致，瘤細胞呈席紋狀及條束狀排列，間質玻璃樣變可見部分腫瘤細胞（圖1②～④），核分裂象少見（＜5個/50 HPF），無明顯壞死區。

2.2 免疫表型腫瘤細胞CD117（圖1⑤）、DOG1（圖 1⑥）、Vimentin染色均為陽性 （圖 1⑦）、CD34（圖 1⑧），SMA 及 S-100陰性、Ki-67 index約 5%。圖1見封三。

2.3 病理診斷陰道原發性胃腸間質瘤（腫瘤最大直徑約4.5 cm），核分裂＜5個/50 HPF。

2.4 隨訪患者術后2年給予伊馬替尼治療，隨訪2年；身體狀況良好，未見復發及轉移。

3 討論

EGST是比較罕見的一類腫瘤，在1999年由Miettinen 首次提出［4］。 大部分 EGST 發生在網膜［5］、腸系膜［6］、腹膜后腔［6］，而在陰道、外陰及直腸陰道間隔中比較罕見［7］。 該研究總結 11 例［8-16］陰道原發性的胃腸外間質瘤的臨床病理特點（表1）。EGST主要發生中老年人，中位年齡為56歲。在臨床上，生殖道EGIST以局部壓迫癥狀或單純因發現局部腫塊就診，如尿頻、便秘［13］。該研究所總結的部分病例是以陰道出血為主訴就診，少見癥狀有便秘，尿頻。

病理特征：大部分原發陰道胃腸間質瘤表現為境界清楚，切面為灰白色、棕褐色、淺棕色、灰黃色，部分為分葉狀，局灶可見壞死及出血。該例包膜完整，切面實性、質中、呈灰白略發黃色，鏡下可見纖細梭形細胞，胞漿嗜酸性，瘤細胞密度高，細胞呈胖梭型或卵圓形，有少量瘤細胞的核端可見空泡。但是不含空泡核的兩端也可呈平頓的雪茄樣，而這些形態以往曾被認為是平滑肌瘤的診斷性形態。

免疫組化特點：該文總結11例陰道胃腸外間質瘤的免疫組化特點（表2）。CD117、DOG1及CD34是陰道胃腸外間質瘤最重要的免疫標志，這三者均陽性。但是值得注意的是，在軟組織腫瘤中，這三者均陽性并非一定是GIST，據文獻報道平滑肌瘤、滑膜肉瘤及黑色素瘤也罕見CD117、DOG1及CD34表達陽性［17］。

表1 11例陰道原發性胃腸外間質瘤

表2 11例陰道原發性胃腸外間質瘤免疫表型

由于EGIST在組織形態上與某些腫瘤有些相似，需與以下腫瘤相鑒別：（1）平滑肌瘤。鏡下瘤細胞的密度相對比較低，之間的間距比較寬，瘤細胞的胞質呈深嗜伊紅色，細胞之間無異型性，不見核分裂象，免疫標記顯示細胞彌漫性表達SMA和hcaldesmon，多數病例尚表達desmin。（2）平滑肌肉瘤。有時形態與GIST很難區分，但鏡下瘤細胞呈梭形，胞質豐富嗜伊紅，呈纖維狀或斑塊狀，細胞核呈長桿狀或兩端鈍圓，細胞異型性明顯，核分裂象易見，免疫組化標記顯示瘤細胞多彌漫強陽性表達SMA，并表達 desmin，不表達 CD117 和 CD34。（3）陰道神經纖維鞘瘤。臨床上和影像上均容易誤診為GIST，其鏡下特點是，腫瘤的周圍可見淋巴細胞套，腫瘤由交叉束狀或梁狀排列的梭形細胞組成，細胞之間可見多少不等的膠原纖維，有時可見模糊的柵欄狀排列，免疫組化標記顯示瘤細胞彌漫強陽性表達S-100、SOX10和GFAP等標記，部分病例可表達CD34，但不表達 CD117和 DOG1。（4）陰道尤文肉瘤和精原細胞瘤。瘤細胞也可表達CD117，可被誤診為上皮樣GIST，所以在診斷EGIST的過程中推薦聯合使用標記物，必要時基因檢測明確診斷。需要注意的是在診斷GIST時，對于CD117和DOG1雙陰病例中做 PKCθ有助于診斷［18］。

目前認為大多數EGIST被認為是惡性的，對于它的發病機制、發病率、預后及基因背景了解很少，生物學行為難以預測，最有價值的參考指標是腫瘤的大小、核分裂指數［19］。近年來發現腫瘤部位、kI-67及Her2也是預測原發EGIST切除后復發的獨立因素［20-22］。 CHEZD 等［23］通過免疫組化的方法檢測PLK1 信 號 通 路 中 的 AURKA、PLK1、CDC25C、TPX2、BUB1基因，除了BUB1，其余 4個基因都可作為GIST復發的預后因素。侯英勇等［24］認為交界性及惡性多見，腫瘤性壞死、核分裂象≥5個/50 HPF及細胞明顯異型性對判斷惡性有重要參考價值，不能套用GIST以5 cm為界作為判斷良惡性的參考指標。該研究腫瘤直徑＜5 cm，細胞異型及腫瘤性壞死不明顯，核分裂象＜5個/50 HPF，隨訪兩年仍健在。

目前對于EGIST治療主要為手術徹底切除、或切除原發灶，由于淋巴結轉移非常罕見，通常不主張淋巴結廣泛切除術。對于高危的患者應長期隨訪。