心肌血流儲備分數檢測靶血管病變在冠狀動脈臨界病變治療中的價值

吳 軍，徐大文，文亞紅

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，又稱缺血性心肌病，是一類嚴重威脅人類生命健康和生活質量的心血管疾病［1］。冠狀動脈血管造影一直被認為是臨床上影像學診斷冠心病的“金標準”，亦對冠心病治療指導以及預后評估具有非常重要的臨床意義，但其無法判斷斑塊的性質［2］。隨著經皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）技術的日益成熟，多數臨床醫師建議包括臨界病變在內的所有懷疑引起心肌缺血的病變患者行PCI，但并未解除PCI術后患者的心血管危險因素，仍有可能發生其他冠狀動脈病變及植入支架再狹窄的風險［3，4］。 血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）是20世紀末荷蘭學者Nico Pijls提出通過測定冠狀動脈內壓力而推算冠狀動脈血流的功能性指標，目前對評價冠狀動脈狹窄部位血流動力學改變的臨床價值已被廣泛認可［5］。但關于開展FFR指導PCI的安全性、可靠性的研究報道較為少見［6］。為此該文通過開展FFR技術，探索其安全性，進一步分析FFR檢測靶血管病變指導冠狀動脈臨界病變患者治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月—2018年9月在筆者所在醫院行冠狀動脈造影證實為冠狀動脈臨界病變且病變血管參考直徑＞2.5 mm的50例心絞痛患者作為研究對象，該研究經醫院倫理委員會批準。其中男36例，女14例；年齡46～84歲，平均（57.65±12.14）歲。 納入標準：（1）穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛；（2）胸痛癥狀不典型或無胸痛，但非侵入性檢查證實心肌缺血；（3）均對該次研究知情并簽署同意書。排除標準：（1）左主干病變；（2）合并嚴重肝腎功能不全者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）臨床資料不完善者。

1.2 研究方法參照《心血管疾病介入診療技術管理規范（2011版）》［7］選擇右側橈動脈穿刺行冠狀動脈造影和PCI。由兩名經驗豐富的介入醫師目測冠狀動脈造影結果一致確定臨界病變，即病變狹窄程度介于50%～80%，采用隨機數字表達將其分為FFR組和非FFR組。（1）FFR測定方法。術中配制三磷腺苷二鈉注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準字 H34022870，劑型：注射劑，規格：2 ml∶20 mg）20 ml加入0.9%氯化鈉注射液180 ml中，配制成1 mg/ml裝入999 ml/h的高流量輸液泵中，連接肘正中靜脈調好輸入速度備用。固定FFR分析儀于合適位置，將造影導管換為冠狀動脈指引導管，送壓力導絲入導引導管，置入不透X線的3 cm導絲頭端至冠狀動脈內，將約2 mm長的壓力傳感器露出于導引導管口，將導引針撤出和Y閥擰緊；將壓力導絲經冠狀動脈靶病變至血管遠端，待讀數穩定后，將導引針撤出和Y閥擰緊，快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液，記錄主動脈和壓力導絲的壓力數值以及動態FFR值；同時記錄術中不良反應和持續時間；完成測壓后，將壓力導絲撤回，將壓力感受器退回至導引導管口，驗證主動脈平均壓和壓力導絲平均壓，FFR數值=壓力導絲平均壓/主動脈平均壓。（2）由兩名經驗豐富的心臟內科醫師根據所有患者冠狀動脈病變情況、臨床癥狀行綜合評估，其中FFR組還需根據FFR值進行評估，選擇PCI或藥物保守治療。（3）PCI術后病變處殘余狹窄＜20%、心肌梗死溶栓（Thrombo-lysis in myocardial infar-ction，TIMI）血流3級為冠狀動脈內支架術成功的指征。TIMI血流分級［8］：無血液灌流為 0級；部分造影劑通過閉塞部位，無法充盈閉塞遠端為1級；部分灌流，但造影劑充盈速度較正常冠狀動脈慢為2級；完全灌流，造影劑在遠端迅速充盈和清除為3級。

1.3 術后隨訪通過電話隨訪、家庭訪視或門診隨訪等方式，隨訪術后1、3、6個月以上，以加拿大心血管病學會心絞痛分級（CCS 分級）［9］為指標，觀察患者心絞痛緩解情況，了解心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心源性死亡、腦卒中等主要心腦血管事件（MACCE）的發生率。行PCI的患者其支架釋放成功率為100%，術后均達到TIMI血流3級，未發生明顯并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血管腔狹窄率比較50例患者中共72處冠狀動脈臨界病變，其中FFR組35處，非FFR組37處，兩組血管腔狹窄率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 FFR組術中快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液時的不良反應及持續時間術中快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液過程中，發生胸悶心悸的有14例，其中12例可耐受，持續至給藥結束即好轉；其中合并面紅有7例，3例無法耐受胸悶心悸而停藥，停藥后上述癥狀約持續7～8 min，見表3。

2.4 術后隨訪平均隨訪時間（5.44±0.85）個月，非FFR組行PCI者13例，術前CCS分級為2～3級，術后未發生心絞痛的患者有11例，仍發生心絞痛的有2例，CCS分級有術前3級恢復至術后1級；行藥物保守治療者15例，未發生心絞痛的患者有11例，仍發生心絞痛的有4例，與術前相比無明顯改善。FFR組行PCI者9例，術前CCS分級為2～4級，術后未發生心絞痛的患者有5例，恢復至術后1級的有4例；行藥物保守治療者13例，發生心絞痛的患者有5例，術后仍為CCS1級的有2例，術后未發生心絞痛的有6例。隨訪期間，兩組均未發生心肌梗死、心源性死亡、腦卒中等MACCE。兩組治療后心絞痛CCS分級較治療前明顯降低（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者血管腔狹窄率比較

表3 FFR組術中快速靜脈滴注三磷酸腺苷二鈉注射液時不良反應和持續時間

表4 兩組治療前后心絞痛CCS分級恢復情況比較

2.5 兩組治療后心絞痛緩解情況比較兩組治療后心絞痛緩解率比較差異無統計學意義 （P＞0.05），見表5。

表5 兩組治療后心絞痛緩解情況比較［例（%）］

3 討論

3.1 一般資料分析既往大量臨床研究資料已證實，年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、肥胖等均是冠心病的主要危險因素，不僅使其發病率增加，亦可使冠狀動脈微血管功能受到影響，導致FFR值受影響［10］。該研究還納入了血小板、血紅蛋白、左心室射血分數等常見指標，結果發現，兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），說明該研究一般資料的不同對結果無影響，可進行對比研究，結果說服力增強［11］。今后亦可擴大樣本含量和延長隨訪時間，進一步明確所納入的一般資料是否與FFR值相關及其影響大小等。

3.2 FFR注意事項和安全性分析FFR檢測操作過程較簡單，其中校零過程的操作是關鍵點，只有在整個操作過程中注意以下幾個事項，才能得到較為準確的FFR值：（1）壓力傳感器需與腋中線平齊，FFR機與導管室壓力通道同步，校準AO主動脈壓力；（2）壓力導絲校零時，尾端與FFR機連接，用注射器沖洗導絲保護套，用生理鹽水充滿保護套管，將氣泡排除；（3）使用6F及以下的導引導管，壓力感受器盡可能放置至目標遠端血管，防止隱藏病變遺漏；（4）常規予冠狀動脈注射硝酸甘油后測量，避免冠狀動脈痙攣；（5）術中密觀壓力曲線變化和有無發生數據漂移［12，13］。壓力導絲的操控性稍差于普通導絲，但本研究FFR組應用壓力導絲，未發生冠狀動脈穿孔等并發癥，與既往研究結果相符［14］。

3.3 快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液不良反應分析FFR測定需誘發心肌最大充血狀態，通常以腺苷為微血管擴張藥物，但其擴張冠狀動脈微循環的作用時間極短、費用高，需從中、大靜脈注射［15］。腺苷三磷酸通過降解為腺苷而發揮作用，降解過程中可產生具有類似血管活性作用的腺苷二磷酸和腺苷單磷酸，故其作用時間更長［16，17］。有相關研究資料表明，心律失常、面紅、心悸、胸部不適、呼吸困難等是術中快速靜脈滴注腺苷或三磷腺苷二鈉注射液可能發生的主要不良反應［18］。該研究結果與上述研究報道相似［19］。雖然該研究患者未見心律失常等嚴重不良反應，但仍不能輕視對于快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液對患者所造成的不良反應，需將搶救藥品物品和復蘇措施時刻準備好［20，21］。

3.4 術后隨訪結果分析兩組治療后心絞痛CCS分級較治療前明顯降低（P＜0.05），提示根據臨床癥狀、冠狀動脈病變解剖特征等綜合評估以決定治療方案對于冠狀動脈臨界病變患者而言是安全可行的，且均可獲取良好的臨床效果。

綜上所述，FFR檢測靶血管病變具有簡便、安全等優點，不能輕視快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液時可發生胸悶、心悸等不良反應，做好相關應對措施，FFR對于冠狀動脈臨界病變患者的介入治療具有一定的指導意義。