鎖定鋼板聯合同種異體骨/自體骨移植治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折

張俊杰 趙世波 王宇飛

跟骨骨折（calcaneal fracture,CF）約占全身骨折 的2%，是最常見的跗骨骨折，約60%的跗骨骨折和60%～75%的足部骨折發生在跟骨［1］。CF致傷原因一般為跟骨遭受瞬間暴力沖擊導致，多累及關節面。對于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，保守治療存在治療周期長、足跟部長期疼痛、功能障礙、外觀畸形、步態異常等不足［2］，因此目前臨床多采用切開復位內固定（open reduction internal fixation,ORIF）治療［3，4］。但CF常伴有體部骨質塌陷，僅依靠釘板內固定系統不能對骨折塊和后距下關節面起到有效的支撐作用，常需要骨移植材料植入填充［5］。同種異體骨和自體骨是目前常用的骨移植材料［6］，但關于兩種材料臨床療效的比較，相關報道較少，本研究回顧比較了鎖定鋼板內固定聯合同種異體骨和自體骨移植治療SandersⅢ、Ⅳ型CF的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①患側有足跟腫脹、疼痛、皮下淤血和足弓塌陷等典型癥狀及B?hler角縮小、Gissane角增大、跟骨骨質連續性中斷等影像學特征；②符合SandersⅢ、Ⅳ型CF診斷標準：后關節面為三部分及以上的CF；③單側閉合性骨折。

排除標準：①伴有嚴重足踝部軟組織損傷；②開放性骨折；③合并顱腦、脊柱、脾、心、肝等重要部位和臟器的嚴重損傷；④病人依從性較差；⑤隨訪時間＜12個月。

二、一般資料

共納入88例病人，根據骨移植材料不同分為同種異體骨組（43例）和自體骨組（45例）。兩組病人的性別、年齡、身體質量指數（body mass index,BMI）、致傷原因、傷足分布、Sanders分型等術前一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

三、治療方法

（一）術前治療

病人入院后完善影像學檢查明確CF診斷和分型，確定手術方案；術前采用患肢抬高、冰敷等消腫治療，治療持續5～14 d，以腫脹明顯消退、皮紋出現為準，確定手術時機，對于軟組織腫脹較重難以消腫的病人口服威利坦片。

（二）手術方法

腰硬聯合麻醉，健側臥位或俯臥位，大腿根部安置氣囊止血帶。常規行跟骨外側“L”形切口［7］，轉折處弧形過渡，銳性全層切開、剝離、掀開皮瓣至骨膜，切開時注意保護腓腸神經，掀開皮瓣時注意保護腓骨長短肌腱。用克氏針擋住皮瓣，顯露跟骨骨折塊和后距下關節面。在距骨頸、外踝和骰骨分別打入直徑2.0 mm克氏針，點狀復位鉗夾跟骨結節并向下牽引以恢復跟骨高度、長度并糾正內翻畸形，同時采用骨剝撬撥復位后關節面。關節面復位滿意后用1.5 mm克氏針臨時固定，透視B?hler角和Gissane角恢復情況，恢復滿意后同種異體骨組骨缺損部位植入同種異體骨材料（拜歐金，北京大清生物技術有限公司）填入，自體骨組植入自體松質骨顆粒（髂骨取骨，制備成直徑4～5 mm骨顆粒）。采用跟骨外側解剖鎖定鋼板固定，拔出克氏針，檢查固定的穩定性。滿意后生理鹽水沖洗傷口，留置引流管1根，間斷垂直褥式縫合法縫合組織皮瓣，切口加壓包扎。兩組手術均由同一團隊完成。

（三）術后處理

術后抗生素運用48 h，保持踝關節中立位以防止跟腱攣縮。傷口持續引流24 h或引流量＜50 ml/d后拔出引流管。次日行足趾功能鍛煉，術后切口愈合良好2周拆線（若有感染、滲液等可延后拆線）后行踝關節功能鍛煉，2個月后視骨折愈合情況進行部分負重鍛煉，3個月后可進行完全負重鍛煉。所有病人功能鍛煉計劃均應根據傷口和骨折的愈合情況而定，尤其是負重時間需視骨折愈合情況或可適當延遲。

四、評價指標

記錄兩組術前、術后12個月的跟骨B?hler角，Gissane角，術后完全負重時間；依據美國足踝外科醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統［8］評價病人術后12個月的患足功能；記錄術后12個月的跟骨高度丟失情況（跟骨高度丟失量=術后即刻跟骨高度-術后12個月時跟骨高度）和并發癥發生情況。

表1 兩組病人術前一般資料比較

五、統計學處理

使用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）對數據進行統計學分析，年齡、BMI、B?hler角、Gissane角、術后完全負重時間、AOFAS評分、跟骨高度丟失量等計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；性別、致傷原因、傷足、Sanders分型、術后并發癥發生情況等計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05則認為數據之間的差異具有統計學意義。

結 果

病人術后均獲得12個月的隨訪，兩組病人術后12個月的跟骨B?hler角、Gissane角均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。同種異體骨組術后完全負重時間長于自體骨組，但差異無統計學意義（t=0.331，P=0.702）。同種異體骨組術后12個月的AOFAS評分、跟骨高度丟失量均低于自體骨組，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。同種異體骨組術后發生切口相關并發癥6例，距下關節疼痛1例，跟骨疼痛3例，并發癥發生率為23.26%（10/43），自體骨組術后發生切口相關并發癥6例，髂骨取骨區疼痛3例，距下關節疼痛1例，跟骨疼痛1例，并發癥發生率為24.44%（11/45），兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.159，P=0.223），見表2。典型病例見圖1。

討 論

一、CF手術必要性

SandersⅢ、Ⅳ型CF骨折的損傷機制復雜，在受傷瞬間后足常處于一定的外翻或內翻位，跟骨受到來自距骨偏心的沖擊力及剪切力，將跟骨“劈”成前內側和后外側兩個主要骨塊（第一骨折線），隨后距骨后關節面的壓迫形成復雜的第二骨折線［7，9］。隨著臨床實踐和生物力學研究的深入，大量文獻報道支持手術治療CF。Gavlik等［10］發現距下關節面臺階形成＞1 mm即可造成病人后足功能障礙，因此，主張手術恢復關節面匹配性。Wei等［11］的Meta分析表明手術治療CF可獲得更好的關節面匹配和關節功能恢復。Su等［12］比較了老年CF的手術與非手術治療，結果發現只要病人身體條件許可，均需手術治療。

CF在內固定的選擇上，鎖定鋼板具有優勢，其內支架作用對跟骨內松質骨有較大把持力，對骨折復位的維持、支撐作用顯著，因而本組病人均采用鎖定鋼板聯合骨材料移植填充治療。

表2 兩組相關指標比較（±s）

表2 兩組相關指標比較（±s）

注：與同組內手術前比較，*P＜0.05

組別同種異體骨組自體骨組t（χ2）值P值例數43 45--B?hler角術前12.50°±2.12°12.71°±1.83°0.117 0.278術后12個月25.84°±2.44°*27.12°±2.62°*-0.449 0.597 Gissane角術前95.43°±11.42°97.23°±16.84°-0.227 0.774術后12個月124.44°±10.91°*111.42°±9.52°*-0.643 0.412術后完全負重（月）6.23±0.83 5.92±0.83 0.331 0.702術后AOFAS評分（分）79.64±14.54 82.21±11.74-0.139 0.441跟骨高度丟失（mm）2.16±0.39 2.33±0.38-0.139 0.397術后并發癥［例（%）］10（23.26）11（24.44）0.159 0.223

圖1 男，41歲，建筑工人，高處墜落傷致跟骨骨折，鎖定鋼板聯合同種異體骨治療 a、b：術前跟骨側位X線片（a）與橫斷面CT片（b）顯示CF，B?hler角為10.6°，Gissane角為98.8°，關節面粉碎嚴重，可見兩條骨折線，骨折分型SandersⅢA型；c、d：術后12個月跟骨側位、軸位X線片示骨折愈合，B?hler角為25.2°，Gissane角為133.4°，恢復滿意，未見高度丟失，未見異體骨材料殘留

二、植骨作用

目前CF治療是否需植骨存在爭議。朱康等［7］認為手術治療重點是維持距下關節的穩定性，骨移植對此沒有明顯的裨益。Thornes等［13］認為骨移植會增加感染的風險。但Singh等［6］報道骨移植能促進病人早期恢復，關節功能優于未植骨病人。許文斌等［14］認為植骨對關節面及復位骨塊起到支撐作用，植骨材料爬行替代后可防止骨折不愈合或繼發性跟骨塌陷。張堅若等［15］認為跟骨松質骨內血運豐富，較大骨缺損導致出血多，容易出現術后感染、延遲愈合等并發癥，填塞植骨材料可減少出血，避免上述并發癥。魏利成等［5］的研究表明釘板內固定聯合植骨較單純的釘板內固定治療CF能獲得更加滿意的臨床療效。因而，臨床對SandersⅢ、Ⅳ型骨折手術治療仍選擇植骨治療。

三、植骨材料特點

自體骨移植成骨性、骨誘導性和生物相容性好，是臨床修復骨缺損的金標準。同種異體骨則解決了取骨區不適、取骨來源有限等不足，結構、成分較接近自體骨，因此骨替代、吸收較快。本研究發現兩組病人術后完全負重時間無明顯差異，且術后12個月隨訪時跟骨B?hler角、Gissane角、后足功能、跟骨高度丟失量等均無明顯差異，說明同種異體骨材料治療跟骨SandersⅢ、Ⅳ型骨折中期療效與自體骨移植療效相當。術后12個月隨訪時未見同種異體骨材料殘留，未對病人關節功能、骨強度造成影響。

四、術后并發癥

跟骨周圍缺少軟組織包裹、皮膚血運差，術后切口感染、局部皮緣壞死等并發癥多見。本研究兩組各有6例病人出現術后切口并發癥，主要癥狀是傷口持續炎性分泌物滲出（7～16 d）、傷口紅腫或壞死、傷口的延遲愈合，經及時清創、引流和抗感染治療后傷口最終痊愈，均未取出內固定物。一般認為，同種異體骨免疫源性引起的排斥反應會引起切口相關并發癥，但本研究同種異體骨組術后切口相關并發癥發生率與自體骨組比較，差異無統計學意義，原因可能是低溫冷凍制備技術可降低同種異體骨的排斥反應發生率，也可能與本研究病例數少有關。自體骨多取自髂骨，存在取骨區疼痛不適、皮神經的損傷等并發癥［16］，自體骨組3例病人術后出現取骨區疼痛。

綜上，采用同種異體骨移植治療SandersⅢ、Ⅳ型骨折跟骨，取材方便，在成骨性、支撐性上與自體骨無明顯差異，且隨著異體骨材料制備技術的進步，其排斥反應也隨之減少，可作為主要的移植填充材料。但本研究存在以下不足：①回顧性研究，病歷資料、影像學資料的準確性和異質性有偏差；②只采集了骨折分型、植骨材料類型、跟骨大致形態等數據，對單個病例術中所見、骨缺損程度及累及的跟骨距下關節面的損傷程度未做量化記錄和分析，樣本個體之間仍具有一定的異質性。