骨科病人未手術出院原因分析與對策

蒲興翠 寧寧 李佩芳

外科手術病人管理是醫院和病區管理的重要組成部分，是保障病人安全，取得良好社會效益和經濟效益的重要保證。我科病人未手術即出院的情況時有發生，對病人而言未手術出院會增加病人經濟負擔，甚至帶來不滿情緒［1］；對醫務人員而言，病人入院后即開始手術準備，未手術出院造成一定程度上醫療資源的浪費，加重了醫務人員工作負荷，影響醫療質量與工作效率；對院外病人而言，造成院外等待時間延長，影響院外病人滿意度。

未手術出院是指由于各種原因導致外科病人入院后未接受預期手術治療而出院［2］。目前國內外對擇期手術病人取消原因及非計劃再手術研究居多，而對擇期手術病人未手術出院研究較少［3-5］，故本研究通過病人的出院病歷與病案首頁信息［6］，回顧性分析2016年12月至2017年11月我院骨科收治病人未手術出院的原因，為臨床收治病人提供參考依據，提高工作效率。

資料與方法

一、研究對象

回顧性研究2016年12月至2017年11月我院骨科收治病人的臨床資料。

二、研究方法

根據收治病人的臨床資料，比較未手術出院病人與手術出院病人的一般資料，觀察未手術出院病人特征；根據未手術出院病人的出院原因（出院病情證明書中的“出院原因”），統計出院原因，并對出院原因進行分類；分析未手術出院病人前4位出院原因。

三、資料收集

利用病人病案錄入系統，以“條件查詢”方式查詢“2016年12月至2017年11月”手術名稱為“未手術”的病人，導出病人姓名、住院號、入院日期、出院日期、診斷、聯系方式等信息；同時導出“骨科手術病案”里的病人基本信息、手術信息、入院第一次、第二次評估、影像學資料以及出院病情證明書等，進行未手術出院病人臨床資料的收集。

四、統計學分析

運用Excel軟件建立數據庫，采用SPSS 20.0（IBM公司，美國）統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用例（%）表示，未手術出院病人與手術出院病人之間不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

2016年12月至2017年11月我院骨科共收治病人8 667例，其中急診病人1 288例；未手術出院病人790例（9.12%，790/8 667），其中未手術出院急診病人249例（19.33%，249/1 288）。790例未手術出院病人中，男381例，女409例；以“45～59歲”“創傷”“已婚”的病人居多。未手術出院病人與手術出院病人之間不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況比較，差異均具有統計學意義（P均＜0.05）（表1）。

二、未手術出院原因分類

790例未手術出院病人出院原因共有31種，按相同來源的原因進行歸類，共7類（表2）：①保守治療（346/790，43.80%）；②合并癥（200/790，25.32%）；③感染（59/790，7.47%）；④無需手術治療（56/790，7.07%）；⑤術前準備不充分（47/790，5.95%）；⑥血栓（24/790，3.04%）；⑦其他不能歸類原因（58/790，7.34%）。

表1 未手術出院病人和手術出院病人一般資料比較［例（%）］

表2 790例未手術出院病人的出院原因

1.保守治療 ①因疾病風險放棄治療143例（41.33%）；②入院后通過系統性治療，癥狀明顯好轉83例（23.99%）；③骨折脫位病人接收石膏外固定、牽引、臂托等保守治療69例（19.94%）；④可手術可保守治療的病人選擇保守治療29例（8.38%）；⑤病重或存在麻醉風險等手術禁忌證的病人22例（6.36%）。

2.合并癥 ①患有惡性心律失常、高血壓性心臟病和先天性心臟病等心血管系統疾病66例（33.00%）；②肝/肺/腎等器官中重度受損、衰竭35例（17.50%）；③患有血小板減少癥、血友病和中重度貧血（＜75 g/L）等血液系統疾病31例（15.50%）；④痛風31例（15.50%）；⑤甲狀腺疾病23例（11.50%）；⑥血糖控制不佳14例（7.00%）。

3.感染 因肺部感染27例（45.76%）；因骨關節炎導致炎性指標紅細胞沉降率與C反應蛋白高于正常值上限的2倍及以上的24例（40.68%）；因泌尿系統感染8例（13.56%）。

4.無需手術治療 無手術指征的病人26例（46.42%）；化療敏感的腫瘤病人先行化療治療15例（26.79%）；重度骨質疏松病人先行抗骨質疏松治療15例（26.79%）。

5.術前準備不充分 因針灸、拔罐等原因，皮膚存在創面18例（38.26%）；因醫保未辦妥12例（25.53%）；口服藥物療程不夠11例（23.44%）；月經期6例（12.77%）。

6.血栓 肌間靜脈血栓17例（70.83%）；肺栓塞3例（12.50%）；股靜脈血栓2例（8.33%）；股動脈血栓2例（8.33%）。其中急性期血栓2例，亞急性期血栓5例，需安置濾網血栓病人2例。

7.其他原因 ①癥狀、體征與影像學資料不相符，建議神經內科就診26例（44.83%）；②查出骨腫瘤、肺部包塊、非霍奇金淋巴瘤、骨盆腫瘤伴轉移等隱匿性疾病16例（27.59%）；③術中使用的假體未定制好或定制后不匹配6例（10.34%）；④因經濟原因放棄治療5例（8.62%）；⑤因傳染病帶菌，拒絕確診，不配合治療3例（5.17%）；⑥因個人原因出院的2例（3.45%）。

三、未手術出院的主要原因

觀察未手術出院病人不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀態的前4位出院原因（表3～6）。不同性別的未手術出院病人前4位出院原因均相同；不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況的未手術出院的前2位原因以保守治療和合并癥為主；其次，為感染和無需手術治療；再次，為術前準備不充分和其他原因等。

表3 790例未手術出院病人不同性別前4位出院原因

表4 790例未手術出院病人不同年齡段前4位出院原因

表5 790例未手術出院病人不同病種前4位出院原因

表6 790例未手術出院病人不同婚姻狀況前4位出院原因

討 論

外科手術作為消除病人病痛，治療疾病，提高生活質量的手段之一，已成為外科病人選擇治療疾病的首選方式。國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見出臺［7］，意味著四川大學華西醫院作為中國西部疑難危急重癥的國家級診療中心，收治的病人具有病情重、手術難度大、手術量大等特點；而且，手術臺次及平均住院日成為醫院及科室考核的重要指標［8］。徐德朋等［9］研究指出，部分病人由于基礎疾病多，內科疾病重或者麻醉風險高而放棄手術治療轉為保守治療，是醫院及科室對病人生命的尊重與重視；但未手術病人出院，不利于醫療資源的合理利用，降低了床位使用率和科室整體醫療質量；未手術出院在一定程度上給病人帶來經濟負擔，降低了病人滿意度。

一、未手術出院病人的特征

本研究中，未手術出院病人與手術出院病人之間的不同性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

從年齡段來看，以“45～59歲”的病人為主；從病種來看，以創傷未手術出院病人居多，且以急診病人居多（249/790，31.52%），這與我院執行急診病人無條件優先收治入院的政策有關；從婚姻狀況來看，未手術出院病人以已婚病人居多，離異/喪偶次之，未婚最少。

二、未手術出院原因的分析

本研究中，不同性別的未手術出院病人前4位出院原因均相同；不同性別、不同年齡段、不同病種和不同婚姻狀況的未手術出院的前2位原因以保守治療和合并癥為主；其次，為感染和無需手術治療；再次，為術前準備不充分和其他原因等。本研究調查的主要原因與擇期手術停臺或取消的主要原因［10，11］接近。

根據790例的未手術出院原因的臨床資料，發現未手出院病人中：69例骨折脫位病人采用石膏外固定/牽引/臂托等保守治療，無需手術治療，此類病人可控，與術前診斷有關。

60～74歲、75～89歲和≥90歲年齡段病人保守治療占比分別為43.20%（89/206）、47.20%（59/125）和30.77%（4/13），這可能與老年病人長期未進行體檢、基礎疾病多、合并癥重等有關［12］；而且，790例未手術出院病人中，有25.32%的病人是因合并癥未能進行手術治療病人，提示我們在進行專科體格檢查外，還需要關注病人是否存在合并癥，完善病人術前檢查。143例因疾病風險高而放棄手術治療，29例可手術可保守治療的病人選擇保守治療，5例重度脊柱側彎病人因經濟原因放棄手術治療，提示我們需要加強與病人入院前溝通和術前健康教育；26例無手術指征病人，16例查出骨腫瘤等隱匿性疾病，26例癥狀/體征與影像學不符，提示我們需要嚴把手術指征與術前診斷，完善病人術前檢查；18例皮膚存在創面、12例醫保未辦妥、6例女性病人處于月經期，提示我們要加強術前準備。

三、降低未手術出院率的對策

本研究調查病人未手術出院的主要原因后，可針對性的對入院病人進行管理，降低病人未手術出院率。第一，門診醫師嚴把入院病人手術指征與術前診斷，完善術前檢查。第二，除進行專科體格檢查外，還需關注病人是否存在合并癥。第三，做好病人入院前的溝通與告知，嚴把病人入院關。病人入院當天，由醫療組主管醫師進行初步篩查，對特殊病人做進一步檢查，再根據檢查結果判斷是否入院，如不能入院則告知治療方案并約好門診復診時間。第四，術前健康教育，與病人溝通手術的必要性與意義，客觀告知病人手術風險，不夸大手術風險嚇走病人，也不縮小手術風險提高病人不合理手術預期。第五，多與病人主動溝通，提高醫護人員責任心。醫務人員除了解病人疾病外還應了解病人心理，讓病人主動參與疾病治療。第六，將病人非手術出院納入科室管理。由住院總負責統計各醫療組病人非手術出院情況，醫療主任每月進行通報，醫療組長負責對非手術出院原因作書面說明、原因分析和整改。急診病人因醫院及科室政策原因，暫不予以干預。

通過以上措施，可以在病人入院前加強對病人基礎疾病的篩查，明確手術指征，可有效降低未手術出院率，有效提高床位使用率與人力資源利用率，提高科室醫療質量，減少病人住院天數，促進病人加速康復［13，14］。

綜上所述，本研究研究時間為1年，部分病例較少，缺少代表性，存在一定的局限性；未手術出院病人的出院原因分析上存在主觀因素；不同醫療組在病人收治入院的判斷上存在差異。這就要制定一套切實可行的入院標準，降低病人未手術出院率，嚴把門診、院前檢查、院前通知、院內收治和術前教育關，重視流程改善與制度管理，才能切實提高醫療質量。