神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥診治中的作用

凃志鵬 解放 黃培培 孫暢 王哲 胡學(xué)昱 羅卓荊

腰椎管狹窄癥是腰椎管容量減少，壓迫椎管及神經(jīng)根管神經(jīng)而出現(xiàn)功能障礙的一類疾病的總稱，是老年人脊柱手術(shù)的常見原因［1，2］。然而，目前并沒有一種被廣為接受的診斷腰椎管狹窄癥的標準，其診斷主要依賴于病人癥狀、體征及椎管狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)［3］。2010年，Barz等［4］首次報道了神經(jīng)根沉降征（sedimentation sign,SedSign）這一影像學(xué)表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)未患腰椎管狹窄癥的人做仰臥位MRI檢查時，由于重力作用，腰椎神經(jīng)根會沉在硬膜囊的背側(cè)的現(xiàn)象，并稱之為神經(jīng)根沉降征。神經(jīng)根沉降征的現(xiàn)象被發(fā)現(xiàn)以后，研究者們便開始探索沉降征在臨床工作中應(yīng)用的價值。

一、文獻檢索策略

本文通過中文檢索詞“神經(jīng)根沉降征”以及英文檢索詞“sedimentation sign”，以發(fā)表時間為近10年內(nèi)為篩選條件，在中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢索到文獻1 031篇。去除重復(fù)及無法獲得全文文獻，最終依據(jù)納入及排除標準納入文獻19篇，其中中文7篇，英文12篇（圖1）。文獻納入標準為：①已正式發(fā)表的期刊文獻；②文獻內(nèi)容與神經(jīng)根沉降征、腰椎管狹窄癥診斷、腰椎管狹窄癥治療密切相關(guān)；③文獻質(zhì)量較高；④文獻語言為中文或英文。排除標準為：①文獻質(zhì)量較低；②學(xué)位論文、會議文獻、回復(fù)信件等非論著文獻；③文獻語言非中文及英文；④無法獲得全文。

二、神經(jīng)根沉降征陽性的定義及可能機制

Barz等［4］提供了判斷神經(jīng)根沉降征現(xiàn)象的方法。在仰臥位腰椎MRI T2加權(quán)軸位圖像上，除離開硬膜囊的神經(jīng)根外，其余神經(jīng)根均在硬膜囊背側(cè)者為神經(jīng)根沉降征陰性；至少一個層面有部分神經(jīng)束位于腹側(cè)者為神經(jīng)根沉降征陽性。需要注意的是，MRI影像需取最狹窄層面的上或下一個層面，因為最狹窄層面的神經(jīng)根會被約束在硬膜囊從而影響判斷。另外，神經(jīng)根沉降征并不適于L5/S1節(jié)段腰椎管狹窄癥的診斷，因為S1和S2的神經(jīng)根共同由此節(jié)段出硬膜囊腹側(cè)。

圖1 文獻篩選流程圖

神經(jīng)根沉降現(xiàn)象的機制仍不明確。Barz等［5］通過應(yīng)用壓力傳感器分別測量5例神經(jīng)根沉降征陽性病人與5例陰性病人最狹窄節(jié)段的硬膜外壓力發(fā)現(xiàn)，沉降征陽性者平均硬膜外壓力大于陰性者（22 mmHg∶9 mmHg），因此認為神經(jīng)根沉降現(xiàn)象可能是由硬膜外壓力增高引起。而楊軍等［6］對20例行后路椎管減壓術(shù)的病人（術(shù)前沉降征陽性者10例，陰性者10例）進行研究后發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后神經(jīng)根沉降征性質(zhì)均未發(fā)生變化。因此，他們認為椎管狹窄節(jié)段硬膜外壓力增高可能不是形成陽性神經(jīng)根沉降征的主要原因。田鵬等［7］認為腰椎管退變狹窄過程中，神經(jīng)根受壓缺血導(dǎo)致?lián)p傷，神經(jīng)損傷修復(fù)的過程中出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，引起神經(jīng)根粘連，影響神經(jīng)根沉降，但他們并未對此理論進行進一步研究。因此神經(jīng)根沉降現(xiàn)象的具體機制尚需進一步研究。

三、神經(jīng)根沉降征陽性在腰椎管狹窄癥病人中的差異

由于不同學(xué)者在研究過程中對腰椎管狹窄的診斷標準不同，所以在不同的研究中，神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥病人中的陽性率存在較大差異。以往的研究表明［4，8-13］，腰椎管狹窄程度、腰椎管狹窄癥狀的嚴重程度、腰椎管狹窄的類型、小關(guān)節(jié)退變程度均會影響神經(jīng)根沉降征的陽性率。

Laudato等［8］發(fā)現(xiàn)，在依據(jù)MRI圖像上神經(jīng)根/腦脊液關(guān)系的腰椎管狹窄嚴重程度形態(tài)學(xué)分級系統(tǒng)中，形態(tài)學(xué)分級為B級、C級和D級的病人，沉降征陽性率分別58%、69%和76%，而在形態(tài)學(xué)分級A級的病人中，并未發(fā)現(xiàn)沉降征陽性者，即狹窄程度越重的個體，沉降征陽性率越高。

Barz等［4］以行走距離＜200 m和硬膜囊橫截面積（crosssectional areas,CSA）＜80 mm2作為腰椎管狹窄標準，選取了100例腰椎管狹窄癥病人和100例下腰痛病人，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征在94%的腰椎管狹窄癥病人中出現(xiàn)，而下腰痛病人中并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征存在。姜樹偉等［9］對153例腰腿痛病人共213個狹窄節(jié)段進行研究，選取標準為間歇性跛行行走距離＜200 m，CSA＜80 mm2，重度腰椎管狹窄癥病人中神經(jīng)根沉降征陽性者占93.8%，研究結(jié)果與Barz等［4］相近。張楠等［10］對87例腰椎管狹窄癥病人共113個狹窄節(jié)段進行了分析，研究選取的標準為CSA≤80 mm2，行走距離≤500 m，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征的陽性率為75.22%，與Barz等［4］和姜樹偉等［9］的研究結(jié)果相差較大。在Macedo等［11］的研究中，他們選取的MRI標準與Barz等相同，在行走距離標準放寬至500 m時，腰椎管狹窄病人沉降征陽性率為23%～54%，而如果嚴格按照Barz的腰椎管狹窄診斷標準，病人沉降征陽性率升高至82%。從以上研究中可以發(fā)現(xiàn)，即使在影像學(xué)上腰椎管狹窄程度相近的病人，神經(jīng)根沉降征的陽性率也有較大差異。腰椎管狹窄的癥狀越嚴重，沉降征陽性率越高。

神經(jīng)根沉降征的陽性率還與腰椎管狹窄的類型相關(guān)，在中央型或混合型的腰椎管狹窄癥病人中沉降征陽性率較高。Macedo等［11］對50例中央型或混合型腰椎管狹窄癥病人、22例單純側(cè)方腰椎管狹窄癥病人（包括側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄）和43例后外側(cè)腰椎間盤突出癥并單側(cè)放射癥狀的病人進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分別有54%的中央型或混合型腰椎管狹窄癥病人、23%的側(cè)方腰椎管狹窄癥病人、2%的腰椎間盤突出癥病人神經(jīng)根沉降征陽性。

小關(guān)節(jié)退變的程度也會引起神經(jīng)根沉降征陽性率的變化。Fazal等［12］對134個節(jié)段進行Fujiwara分級后發(fā)現(xiàn)，分級為A級的節(jié)段神經(jīng)根沉降征陽性率為40%，B級陽性率為86.3%，C級陽性率為93.2%，D級陽性率為100%。沉降征陽性率在小關(guān)節(jié)退變程度較輕的節(jié)段明顯低于小關(guān)節(jié)退變程度較重節(jié)段。

不同的醫(yī)師對于同一人群的神經(jīng)根沉降征的評估可能會有所差異。Tomkins-Lane等［13］選用3個獨立評估者（放射科醫(yī)生、脊柱專科醫(yī)生、具有脊柱專科知識的介入疼痛科醫(yī)生）對同一影像學(xué)資料進行分析。3名評估者在正式分析資料前，已與1名最初提出神經(jīng)根沉降征概念團隊的成員一起，對10例病人影像學(xué)資料進行了預(yù)分析及討論。研究的評估者內(nèi)信度Kappa值為0.87～0.97，評估者間信度Kappa值為0.62～0.69。這表明雖然不同的評判者對神經(jīng)根沉降征的判斷會存在差異，但是如果能嚴格按照Barz等標準來分析，這種差異是可以接受的。

總之，目前各學(xué)者報道的神經(jīng)根沉降征陽性率的差異較大。個體腰椎管狹窄程度越重、臨床癥狀越重、小關(guān)節(jié)退變程度越重，沉降征陽性率就越高；中央型或混合型腰椎管狹窄癥病人的沉降征陽性率高于單純側(cè)方腰椎管狹窄癥病人。不同的醫(yī)師對于沉降征陽性率的判定也有一定影響，不過只要判定標準統(tǒng)一、嚴格，不同醫(yī)師判定沉降征陽性的一致性較高。

四、神經(jīng)根沉降征與腰椎管狹窄程度參數(shù)的關(guān)系

既往的研究中，學(xué)者提出很多不同的參數(shù)用以評估腰椎管狹窄的程度［9，10，14，15］。研究表明神經(jīng)根沉降征陽性者的硬膜囊前后徑（anteroposterior,AP）小于陰性者，最小椎管正中矢狀徑（posteroanterior diameter,PAD）、最大硬膜囊橫截面積差（cross-sectional area difference,CSAD）均大于陰性者。Fazal等［12］對134個行手術(shù)治療的腰椎管狹窄節(jié)段進行分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根沉降征陽性節(jié)段AP為（8.76±2.2）mm，而陰性節(jié)段AP為（11.76±3）mm，沉降征陽性節(jié)段AP明顯小于陰性節(jié)段（P＜0.01）。Piechota等［16］對101例臨床懷疑腰椎管狹窄癥病人進行分析，得出了類似結(jié)論。他們依MRI影像分為硬膜囊最小AP＞12 mm的非狹窄組，10 mm＜AP≤12 mm的中度狹窄組和AP≤10 mm的重度狹窄組。重度狹窄組81%出現(xiàn)沉降征陽性，中度組14%，非狹窄組未見沉降征陽性者。姜樹偉等［9］研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陽性組最小椎管PAD為（11.94±2.08）mm，陰性組為（11.16±2.00）mm；陽性組最大硬膜囊 CSAD為（37.03±13.58）mm2，陰性組為（18.58±7.71）mm2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。張楠等［10］的研究中，神經(jīng)根沉降征陽性組最大硬膜囊CSAD為（36.94±13.97）mm2，陰性組為（18.60±7.70）mm2（P＜0.01）。

對于神經(jīng)根沉降征陽性者CSA是否一定小于沉降征陰性者這一問題，不同研究得出了不同結(jié)論。姜樹偉等［9］與張楠等［10］的研究均認為神經(jīng)根沉降征與最小CSA無關(guān)（P＞0.05）。Ko［17］對522例腰椎管狹窄癥病人（CSA＜100 mm2，背側(cè)硬膜囊直徑＜10 mm），共716個節(jié)段進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沉降征陰性者CSA為（98.63±34.38）mm2，陽性（+）者（沉降征陽性，但硬膜囊仍有空間）為（76.78±28.78）mm2，陽性（-）者（沉降征陽性，且硬膜囊沒有空間）為（55.43±27.77）mm2，三組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Fazal等［12］的研究中，神經(jīng)根沉降征陽性節(jié)段CSA為（81.87±35）mm2，陰性節(jié)段CSA為（140.62±53）mm2，陽性節(jié)段CSA明顯小于陰性節(jié)段（P＜0.01）。各研究結(jié)論的不同可能是由于研究所選取的病例納入排除標準不完全一致所致。

五、神經(jīng)根沉降征在腰椎管狹窄癥診斷中的作用

神經(jīng)根沉降征并非腰椎管狹窄癥特有的MRI表現(xiàn)，很多學(xué)者對于沉降征對腰椎管狹窄癥的診斷效能進行了研究。陳延超等［18］對281例因腰痛或腰腿痛行腰椎MRI檢查的病人進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論以硬膜囊橫截面積（CSA≤120 mm2）進行分組、以椎管矢狀徑（矢狀徑＜10 mm）進行分組，還是結(jié)合這兩種指標綜合分組，在非狹窄的病人中都會出現(xiàn)神經(jīng)根沉降征假陽性的現(xiàn)象。Tomkins-Lane等［13］對148例病人的MRI結(jié)果進行了回顧性研究，其中包括67例腰椎管狹窄癥病人、31例下腰痛病人、4例血管源性跛行病人和46例無癥狀狹窄癥病人。在他們的研究中，神經(jīng)根沉降征診斷腰椎管狹窄癥的敏感度和特異度均不理想，他們認為沉降征可以區(qū)分出腰椎管狹窄癥病人和無癥狀個體，但并不能用于鑒別診斷腰椎管狹窄癥與下腰痛和血管源性跛行。柳揚等［19］對32例中央型狹窄癥病人、33例腰椎間盤突出癥病人、33例非特異性腰痛病人進行了分析研究，發(fā)現(xiàn)盡管中央型腰椎管狹窄癥病人沉降征陽性率最高，但沉降征陽性率在三類病人中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)此，他們認為神經(jīng)根沉降征不足以用于鑒別診斷腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥和非特異性腰痛。

眾多研究表明，在不同的入選標準下，神經(jīng)根沉降征對腰椎管狹窄癥的診斷意義變化較大。2015年，Zhang等［20］對7項研究共1 182例病人進行了Meta分析，以評估沉降征對腰椎管狹窄癥的診斷價值。分析結(jié)果表明，對于嚴重腰椎管狹窄癥病人（CSA＜80 mm2或AP＜10 mm）的診斷，神經(jīng)根沉降征具有高敏感度和特異度；但是沉降征對輕中度腰椎管狹窄癥病人（80 mm2≤CSA≤120 mm2）的診斷價值還需進一步研究。

六、神經(jīng)根沉降征在病人治療選擇與判斷預(yù)后中的作用

除了在對腰椎管狹窄癥病人的診斷中有一定意義以外，神經(jīng)根沉降征還在病人的治療選擇與判斷預(yù)后上有價值。在神經(jīng)根沉降征提出后不久即有學(xué)者著手研究神經(jīng)根沉降征在判斷病人是否會受益于手術(shù)方面的價值問題［21］。

Barz等［22］對神經(jīng)根沉降征在治療策略決定方面的作用進行了回顧性研究，選取了118例可疑腰椎管狹窄癥病人作為研究對象，其中69例行手術(shù)治療，49例行保守治療。研究發(fā)現(xiàn)，在接受手術(shù)治療的病人中，沉降征陽性與否對病人的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）改善和疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分降低沒有影響；在接受保守治療的病人中，沉降征陽性病人ODI改善和VAS評分降低明顯劣于沉降征陰性病人。因此。他們認為在行手術(shù)治療的病人中沉降征并不能提示預(yù)后，但是在行保守治療的病人中，沉降征陽性病人預(yù)后明顯較差。

也有研究認為，神經(jīng)根沉降征陽性病人接受手術(shù)治療的效果優(yōu)于陰性病人。Moses等［23］從SPORT數(shù)據(jù)庫中納入了115例病人，66%為沉降征陽性。研究以O(shè)DI水平為指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在多變量模型中，手術(shù)治療對沉降征陽性病人的效果比沉降征陰性病人效果更好（ODI恢復(fù)16∶7，P=0.02）。呂永威等［24］對106例經(jīng)手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥病人進行分析發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后ODI改善程度和腰部VAS評分降低方面，沉降征陽性病人均優(yōu)于陰性病人。

七、小結(jié)

神經(jīng)根沉降征在椎管狹窄程度、臨床癥狀、小關(guān)節(jié)退變程度較重的個體中陽性率較高，對于重度腰椎管狹窄癥病人的診斷意義較大。同時，這種影像學(xué)評估方法還對治療策略的選擇以及治療效果的判斷具有重要意義。但是目前對于神經(jīng)根沉降現(xiàn)象發(fā)生的具體機制仍不清楚，而且針對沉降征的研究均為回顧性研究，研究證據(jù)等級較低。這限制了我們對于神經(jīng)根沉降征的理解和把沉降征應(yīng)用于臨床實踐的意義。相比于腰椎管狹窄癥的概念，神經(jīng)根沉降征的概念提出時間尚短，今后仍需進一步加以研究。