掌側鎖定鋼板聯合背側植骨治療C3型橈骨遠端骨折的療效觀察

夏麗平 楊德福 郁輝 肖蘇進

橈骨遠端骨折是臨床較常見的一種創傷，在全身骨折病例中占比約20%，常見于老年骨質疏松病人跌倒后或高能量創傷的年輕病人。前者是骨質疏松性骨折，需要良好的固定處理；后者則要求可靠的方式來固定關節內粉碎性骨折，保持復位和允許早期活動。非手術治療僅適用于手法復位后的穩定骨折和部分功能要求降低的老年病人。對于不穩定的橈骨遠端關節內骨折均需要采取積極的手術治療，且力求達到解剖學復位，盡可能降低術后創傷性關節炎的發生率［1，2］。我院自2016年1月至2017年12月采用掌側鎖定鋼板聯合背側小切口植骨治療19例C3型橈骨遠端骨折病人，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月至2017年12月我院收治的19例橈骨遠端AO C3型骨折病人，其中男5例，女14例；年齡為32～77歲，平均年齡為58.05歲；跌倒10例，高處墜落傷5例，車禍傷4例。13例病人合并尺骨莖突撕脫骨折，15例病人合并正中神經損傷，2例病人合并下尺橈關節脫位，7例病人合并其他部位損傷，9例病人合并內科疾病。所有病人術前均常規行患側腕關節正側位片，三維CT平掃及重建、骨密度檢測。所有病人均為新鮮骨折，受傷至手術時間為1～7 d，平均為2.37 d。

二、手術方法

臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，上臂綁止血帶，常規消毒，鋪巾。抬高患肢，驅血，控制止血帶壓力為40 kPa。根據掌背側骨折損傷的程度，決定先行掌或背側入路。行腕關節掌側Henry入路，于腕掌橈側作6 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，橈動脈與橈側腕屈肌進入，于旋前方肌橈側部分切開，保留止點，向尺側掀起，暴露橈骨遠端骨折處，探查斷端骨折線、骨折塊移位情況及關節面受累程度。予清除斷端血凝塊，牽引后撬撥復位，以多枚直徑1.5 mm及1.2 mm克氏針交叉臨時固定。透視見橈骨背側關節面仍未平整或塌陷。腕背側作約4.0 cm縱行切口，自第3、4伸肌間室進入，自伸肌支持帶深面分離暴露背側粉碎的干骺端骨塊和塌陷的關節面。若關節面未塌陷，向遠側推擠干骺端骨塊復位。若關節面塌陷，進一步撬撥壓縮骨折塊，復位背側關節面，同時于骨折缺損處植入適量同種異體人工骨（松質骨填塞后少許皮質骨支撐）。若背側關節面塌陷并與背側皮質分離，先將塌陷骨塊抬起，在骨折缺損處植入適量同種異體人工骨，再將背側皮質放回原位。若骨折塊累及Lister結節且移位，待關節面復位滿意后，再將Lister結節復位，被動活動腕關節檢驗骨塊穩定性，如骨塊不穩定即予直徑1.0 mm或1.2 mm克氏針固定，如骨塊穩定，則不予固定。再次透視確認橈骨遠端長度、掌傾角及尺偏角恢復情況，確認骨折復位尚滿意，關節面平整。然后橈骨遠端掌側放置橈骨遠端鎖定鈦板，以直徑1.5 mm克氏針定位鈦板。用直徑1.5 mm克氏針鉆孔、測深，遠端擰入直徑2.4 mm鎖定螺釘固定。用直徑2.0 mm克氏針鉆孔、測深、攻絲，擰入直徑2.7 mm鎖定螺釘固定于骨干部位。活動患肢，骨折固定可靠。為防止背側骨折塊移位，保留背側克氏針，尾端置于皮外。予以生理鹽水反復沖洗切口3遍，逐層縫合關閉切口。留置2根橡皮條于切口處作引流用。無菌敷料包扎。松止血帶，見手指血液循環良好，告術畢。術后石膏托或腕托固定制動，術后第2天指導病人主被動掌指關節、指間關節屈伸活動。逐步腕關節主被動屈伸及旋轉功能鍛煉。定期復查，骨折愈合大約4～6周拔出克氏針。

三、隨訪及評價標準

術后定期對病人隨訪，行腕關節正側位X線片檢查，比較術前及術后橈骨遠端高度（作兩條垂直于橈骨長軸的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側角，這兩條平行線之間的距離）、掌傾角及尺偏角變化，并根據腕關節Gartland和Werly評分標準對術后24周腕關節功能進行評估。

四、統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件（IBM公司，美國）進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后的掌傾角、尺偏角及橈骨高度的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組19例病人均獲得1年以上隨訪，所有骨折均一期愈合，愈合時間為6～8周，未出現切口感染、肌腱激惹、肌腱斷裂及創傷性關節炎等并發癥。術后掌傾角、尺偏角及橈骨高度與術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表1）。末次隨訪時，腕關節功能評分優10例，良7例，可2例。其中評分為可的2例病人均為合并下尺橈關節脫位的病人，術后存在不同程度的旋后功能受限及腕尺側疼痛。典型病例如圖1。

討 論

橈骨遠端AO C3型骨折常合并掌背側皮質骨粉碎移位及骨折塊塌陷。傳統手法復位石膏或夾板內固定等保守治療方式大多不能恢復正常的橈骨遠端高度、掌傾角及尺偏角，嚴重影響病人的腕關節功能［3］。閉合復位或克氏針加強結合外固定支架固定很難獲得關節面的解剖復位，后期存在針道感染、橈神經淺支損傷、手指僵硬等問題［4］。

隨著鎖定鋼板技術的發展，切開復位內固定的適應證不斷擴大，成為臨床主流術式，常用的有掌側和背側入路。背側入路可以有限切開觀察橈腕關節面，直視下復位關節面骨折塊、復位背側骨折塊、固定橈側柱和中柱；背側鋼板可對塌陷骨折提供強有力的骨性支撐，但其易造成伸肌腱激惹，引起伸肌腱腱鞘炎或伸肌腱斷裂應用相對受限［5］。掌側入路結合掌側鎖定鋼板適用于大多數不穩定的橈骨遠端骨折，已成為切開復位內固定術的主流入路［6，7］。對于年輕且活動量大的病人，掌側鋼板允許關節的早期活動，是關節面重建的最佳選擇；同時對于合并骨質疏松的老年病人，可以早期進行康復鍛煉，降低術后關節僵硬發生率［8，9］。

表1 術前與末次隨訪掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）

表1 術前與末次隨訪掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）

時間術前末次隨訪P值掌傾角-8.13°±1.47°9.48°±1.84°＜0.05尺偏角2.89°±0.27°14.68°±0.82°＜0.05橈骨高度（mm）6.62±1.35 12.45±0.32＜0.05

圖1 男，27歲，高處墜落傷 a、b：術前X線片提示橈骨遠端AO C3型骨折；c、d：掌側鎖定鋼板聯合背側植骨術后X線片掌傾角及尺偏角恢復，橈骨高度恢復，關節面平整；e、f：術后14個月隨訪時，病人腕關節屈伸功能良好

然而針對合并背側干骺端粉碎性骨折或背側關節面塌陷的橈骨遠端AO C3型粉碎性骨折，一方面單純的掌側復位不一定能實現背側骨皮質的解剖復位，且掌側入路難以準確撬撥背側塌陷的關節面，不能恢復關節面的平整性；另一方面，單純的掌側鋼板不能對背側干骺端粉碎的骨折塊起到有效的支撐作用，晚期關節面塌陷移位的風險較大，導致橈腕關節面掌傾角丟失、橈腕關節不匹配及下尺橈關節的不匹配等問題［10-12］。通過聯合使用背側小切口，在直視下撬撥復位背側骨折塊，結構性植入同種異體骨的方法，取得了良好的臨床療效［13，14］。該方法因為沒有置入背側鋼板內固定，通過背側干骺端髓腔內植骨支撐，有效避免了伸肌腱激惹等問題。但不是所有的橈骨遠端AO C3型病人均需要采用此方法，我們的經驗是若病人存在以下幾種情況，則可以考慮：①術前CT提示橈骨遠端背側干骺端粉碎性骨折合并關節面塌陷移位骨折的病人；②術中手法復位掌側骨皮質，采用克氏針臨時固定后，若“C”型臂X線機透視存在掌傾角丟失、關節面不平整的病人［15］。手術過程中，還需要注意以下細節：①放置掌側鎖定鋼板時，鋼板遠端應盡可能靠近橈骨遠端關節面，鎖定螺釘應盡可能到達對側骨皮質但不穿透。術中不予鉆頭鉆孔而采用克氏針鉆孔，一方面避免晃動導致鉆頭斷裂，同時避免橈骨遠端松質骨的丟失，另一方面防止穿透背側時損傷背側伸肌腱。②背側撬撥復位后，植入人工骨時應緊密填充以提供結構性支撐作用。③保留臨時復位內固定用的克氏針，可進一步提高背側骨折塊的穩定性。

本組病例中2例腕關節功能評分可為的病人，均合并下尺橈關節脫位，術后存在一定程度的旋后功能受限及腕尺側疼痛，可能與TFCC損傷、腕關節囊攣縮、下尺橈創傷性關節炎有關。值得注意的是，本組病例中，13例合并尺骨莖突骨折（因尺骨莖突骨折塊小，未影響下尺橈關節穩定性）病人均未處理，遠期可能存在陳舊性TFCC損傷、下尺橈關節不穩等風險，尚需要進一步遠期的隨訪驗證。

綜上所述，針對單純掌側鎖定鋼板無法有效復位背側骨折塊及關節面的橈骨遠端AO C3型骨折病人，掌側鎖定鋼板聯合采用背側小切口植骨是一種簡單、可靠且有效的方法。