橈骨遠端骨折的治療進展

劉慶梁 高斌禮

橈骨遠端骨折是指距橈腕關節面2～3 cm內的松質骨骨折，橈骨干皮質骨與松質骨交界以遠的部分，是臨床骨折中常見的類型。橈骨遠端骨折約占急診骨折的17%～25%［1］，且在50歲以上女性中最常見。骨質疏松基礎上的創傷，多為低能量的外力所致。另外，橈骨遠端骨折中約5.4%～8.6%報告有急性腕管綜合征，因此體格檢查時應予以注意［2-4］。該類型骨折常導致下尺橈關節分離及橈骨遠端關節面的不平整，如果治療方法不當，不僅會影響腕部外觀的恢復，甚者可致腕關節僵硬、疼痛、功能下降。隨著對橈骨遠端骨折認識的加深及解剖學、生物力學等的發展，其治療方式也呈現多樣化。本文擬就橈骨遠端骨折的治療方法作一綜述，以期對臨床工作中橈骨遠端骨折治療方式的選擇提供參考。

一、文獻檢索策略

本文通過中文檢索詞“橈骨遠端骨折”“治療方式”“內固定”“外固定”以及英文檢索詞“distal radius fractures”“internal fixation”“external fixation”“treatment”在 中 國 知 網 、PubMed、Web of Science等平臺檢索近10年內相關文獻，共檢索到文獻687篇。應用Mendeley軟件刪除重復及無法獲取的文獻138篇，最終納入文獻37篇，其中包括中文文獻8篇，英文文獻29篇（圖1）。文獻納入標準：①文獻內容與橈骨遠端骨折、內固定、外固定、治療方法密切相關；②已正式發表的期刊文獻；③中、英文文獻；④文獻質量、證據等級較高的文獻。文獻排除標準：①學位論文；②無法獲取全文的文獻。

二、橈骨遠端骨折的治療方式

橈骨遠端骨折的治療主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要是指閉合復位石膏托固定或小夾板固定法等。手術治療主要包括經皮穿針內固定術、外固定架固定術、切開復位內固定術、髓內釘內固定術、腕關節鏡、人工腕關節置換術及骨移植物應用等。

圖1 文獻篩選流程

（一）非手術治療

傳統教科書中，橈骨遠端骨折閉合復位后，多采用小夾板或石膏等固定。對于穩定性橈骨遠端骨折，保守治療常能獲得滿意臨床療效；對于不穩定性骨折的最佳治療方式目前尚存在爭議［5-7］。美國骨科醫師學會建議的手術指征：復位后短縮＞3 mm，背側成角＞10°或關節面塌陷＞2 mm［8］。

非手術治療操作相對容易，尤其適用于部分高齡病人，老年病人常伴有基礎疾病，這類病人手術風險較高，甚至不能耐受手術，并且老年病人多骨質疏松，即便行手術治療也未必能達到穩定有效的內固定。小兒的橈骨遠端骨折多為簡單骨折，通常也進行閉合復位外固定治療。閉合復位骨折斷端血運破壞小，更有利于骨折愈合。非手術治療也存在其弊端，可能導致肌腱損傷、關節僵硬、畸形愈合，復位不佳，易發生骨折再移位等，并進一步引起橈腕關節和橈尺遠側關節創傷性關節炎［9，10］。李書振等［11］研究表明閉合復位相比于切開手術復位欠佳，腕關節功能的恢復無顯著差別。在張興平［12］的報道中指出，對于橈骨遠端不穩定骨折伴嚴重骨質疏松或高能損傷，由于明顯的背側移位、背側骨破碎或難以復位或維持復位，需要進一步內固定。橈骨遠端非手術治療，需定期復查，若手法復位或固定失敗，需考慮手術治療。

（二）手術治療

1.經皮穿針內固定術 經皮穿針術屬微創手術，經皮穿針內固定的優點：創傷小、費用低、相對容易操作、易于取出、對骨折斷端血運破壞影響較少，有良好的臨床應用價值。缺點包括針道感染、骨折再移位、肌腱損傷、橈神經淺支損傷等并發癥。對于不能耐受切開復位內固定手術的病人及兒童病人可使用此術式。Sengab等［13］研究表明經皮克氏針治療兒童橈骨遠端骨折術后骨折再移位的發生明顯低于單純的復位石膏固定，但克氏針治療伴隨著一些并發癥，如淺表感染、克氏針移位。克氏針固定與單純復位石膏固定治療兒童橈骨遠端骨折，對腕關節功能的影響兩者差異無統計學意義。Liao等［14］對經皮克氏針固定（663例）及掌側鎖定鋼板（volar locking plate,VLP）固定（701例）橈骨遠端病人進行回顧性分析，平均隨訪時間為210.1周（4～440周），兩組并發癥發生率差異無統計學意義，但VLP組因內固定松動、凸起、移位，肌腱斷裂、腕管綜合征等并發癥再次手術率高于經皮克氏針固定術。Santoshi等［15］在尸體上進行了一項相關研究，通過測量這些易損傷結構與標準克氏針或鈦針位置之間的距離來確定它們受損的可能性。他們對保存完好的6具尸體的9條上肢進行了研究，用4根克氏針經皮模擬固定橈骨遠端骨折，所有淺表神經均未被克氏針損傷，頭靜脈損傷4次（4/18），伸肌腱損傷3次（3/18）。Youlden等［16］一項Meta分析結果顯示VLP組6周時活動度優于克氏針固定組，但在3個月及12個月隨訪時，兩組固定方式腕關節活動度及影像學檢查結果的差異無統計學意義。VLP組術后早期優勢明顯，可能與其固定較牢固相關。克氏針固定術后的總體并發癥發生率高于VLP組，但應考慮VLP組再次手術的風險，對于關節外骨折或簡單的關節內骨折，克氏針也不失為一種安全有效的固定方法。在臨床中常將經皮穿針術與外固定或內固定聯合應用治療不穩定的橈骨遠端骨折。外固定架結合克氏針固定治療橈骨遠端骨折是一種微創的治療方法，與骨折“BO”治療原則相符合，是臨床上常見的治療方法之一［17］。

2.外固定架固定術 外固定支架固定多用于橈骨遠端干骺端粉碎骨折、不穩定的關節骨折及開放性骨折的治療。臨床上常使用的外固定架為超關節外固定架，此外還有非跨關節外固定架。外固定架主要通過韌帶、肌腱等軟組織的牽拉進而達到復位骨折的目的，其優點在于操作簡便、骨折斷端血運破壞少，創傷較小、有利于骨折愈合，無需二次手術［18］。缺點在于存在移位、神經損傷等風險、護理不當時針道易感染、給生活帶來不便，另外單獨使用外固定架時，掌傾角及關節面恢復可能不滿意，必要時需聯合小切口植骨，以恢復關節面的平整及穩定。Dwyer等［19］將采用非跨關節外固定裝置治療的25例橈骨遠端骨折病人（多為AO分型中的C型骨折）的臨床和影像學資料與采用掌側鎖定鋼板治療病人的結果進行比較，兩組臨床和影像學結果的差異無統計學意義。Rongières［20］認為外固定架固定能很好的恢復橈骨高度，但術后并發癥較鎖定鋼板內固定術發生率高，不適合單獨使用，應與鋼板或克氏針聯合使用，對于嚴重的橈骨遠端關節內粉碎骨折，外固定架固定術能與鋼板內固定術獲得相似的結果。

3.切開復位內固定術 切開復位鋼板內固定術多用于不穩定型橈骨遠端骨折的治療，如復雜的關節內骨折，采用非手術方法治療后再次發生移位也應行切開復位內固定術，該術式并發癥包括切口感染、肌腱、神經損傷，關節的慢性疼痛、腕管綜合征、骨折畸形愈合或不愈合等。橈骨遠端骨折傳統的手術入路有3種：背側切口、橈骨莖突切口及掌側切口，目前臨床上多采用掌側切口。常用的內固定裝置包括AO鋼板、T型鋼板和鎖定加壓鋼板。掌側鎖定鋼板自1997年以來一直在臨床上使用，與傳統鋼板不同的是，螺釘與鋼板的連接角度穩定，主要是通過板孔和螺釘的螺紋連接。因此，骨結構的剛度及其承受變形力的能力不再依賴于骨質量，而傳統的鋼板需要骨與鋼板之間的摩擦力才能產生足夠的剛度，掌側鎖定鋼板的生物力學優于普通鋼板，它還允許術后立即活動手腕，這是掌側鎖定鋼板一個獨特的特點。盡管沒有標準的治療方式，但近10年來掌側鎖定鋼板在橈骨遠端骨折治療中的應用越來越流行［21］。掌側鎖定鋼板的發展背后的驅動力是對傳統治療方式的結果的不滿。掌側鎖定鋼板價格昂貴，但它們是唯一一種不需要術后固定橈腕關節就能治療橈骨遠端骨折的方法，其他所有治療方式需要4～8周的手腕固定。掌側解剖鎖定接骨板的應用可大幅提高橈骨遠端骨折，尤其是老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的療效［22］。Drobetz等［21］研究表明，掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折短期隨訪中，功能、臨床和影像學結果優于其他治療方式（閉合復位石膏固定、克氏針固定、外固定架固定），術后3個月時優勢最明顯，而在術后1～2年與其他治療方式療效差異不大。背側鋼板與局部解剖結構不太吻合，往往需要預彎，導致鎖緊鋼板內螺紋變形，使螺釘難以置入。背側板常置于伸肌腱下方，而板與肌腱之間幾乎沒有軟組織，所以肌腱容易受到刺激，磨損或斷裂［23，24］。Erhart等［25］相關研究表明切開復位鋼板內固定治療Colles骨折與Smith骨折臨床療效及影像學表現均較滿意，兩組間無明顯差異。然而與健康的腕關節功能相比，均有明顯差異，Colles組病人腕關節屈曲力量減弱，Smith組病人握持力減弱。Hyatt等［26］研究表明橋接鋼板適用于對腕關節功能需求較低的病人，該類病人通常年齡較大，有骨質疏松等多種疾病，該術式取得了滿意的效果。該手術方式較鎖定鋼板固定創傷小，當鋼板穿過橈腕關節時，韌帶的趨向性有助于骨折獲得和保持復位。對于骨質疏松的病人，該術式的附加優點是依靠更致密的骨干骨而不是松質骨固定，術后可以適當的負重，這種結構在許多方面與外固定架相似，但在生物力學上可能優于外固定架，盡管手術創傷較外固定架定大，但避免了外固定架固定術后可能存在的固定針松動、釘道感染等并發癥，并且外固定架術后需精心護理，也給生活帶來諸多不便。然而此術式依然存在其缺點，相比外固定架固定，需二次手術內固定去除，對于一些關節面關節內粉碎骨折不能很好地復位。

4.髓內釘內固定術 髓內釘作為一種新型的髓內固定系統，適用于簡單、穩定的關節外橈骨遠端骨折，可以提供穩定的內固定，最小限度的軟組織破壞和可接受的功能恢復結果［27，28］。Zhang等［29］一項Meta分析結果顯示在術后早期，髓內釘內固定治療的病人比VLP治療的病人恢復更快，效果更好。迄今為止，髓內釘的使用并沒有得到廣泛的普及，一方面在技術上具有挑戰性，需要充分的閉合復位；此外，一些外科醫生則擔心相關的并發癥，如橈淺神經損傷和下尺橈關節螺釘穿透等。Alluri等［30］采用不穩定的橈骨遠端關節外骨模型，對26塊掌側鎖定鋼板、髓內釘和克氏針骨種植體進行生物力學評價，掌側板和髓內釘均顯示了術后康復期維持解剖復位所必需的穩定性和剛度，橈側板和髓內釘均顯示了維持橈骨遠端關節外骨折術后復位所必需的生物力學穩定性，值得進一步的臨床比較。橈骨遠端不穩定關節外骨折掌側鋼板的生物力學強度高于克氏針和髓內固定。

5.腕關節鏡 20世紀90年代開始使用關節鏡治療橈骨遠端骨折，2000年于法國普及［31］。隨著腕關節鏡的發展，其在橈骨遠端骨折中的應用逐漸增多，在部分病人中，關節表面的復位較X線透視下明顯更好，復位后可通過關節鏡再次確認。可用于術前影像學和CT掃描未見骨折碎片者，無法評估軟組織的情況［32］。對于橈骨遠端關節內粉碎骨折，精確恢復關節面十分重要，腕關節鏡可以準確評估關節內損傷和復位質量。關節鏡檢查在關節復位、關節內損傷的處理和相關損傷的評估方面似乎優于透視檢查。但這項技術仍有一定的挑戰性。Dubrov等［33］對關節鏡治療橈骨遠端骨折過程中血管和神經的形態學變化及其在被外固定裝置牽張的情況下的損傷風險進行了尸體研究，結果表明，使用外固定架并不影響關節鏡下操作，在關節鏡檢查中，外固定架牽張不會改變腕關節軟組織成分的形態學和解剖學關系。另外，關節鏡下清創治療三角纖維軟骨復合物撕裂的療效一直被廣泛討論［34］，Saito等［35］最近的一項Meta分析結果顯示：簡單的清創術可以產生合適的滿意的結果。

6.人工腕關節置換術 人工腕關節置換術不像膝關節或髖關節置換術那么常見，部分原因是手部復雜的骨骼結構和較小的體積使該手術更具挑戰性。盡管如此，30多年來，外科醫生一直在選定的病人中替換手關節。主要原因是關節炎，這是老年人最常見的疼痛和殘疾原因。腕關節置換術是一種更為復雜的手術，而且是一種選擇性的手術。醫生會告知病人腕關節置換的可能性，但這取決于病人利弊權衡，包括漫長的恢復時間。雖然腕關節置換很重要，但決定主要是基于病人的殘疾程度、疼痛程度以及活動受限程度。腕關節融合或置換可能是一個很好的選擇，根據美國手部外科學會的說法，如果使用得當，一只人工腕關節可以使用10～15年。人工腕關節置換術已于近年來推廣使用，目前主要應用于腕關節嚴重創傷、創傷性關節炎、關節僵硬等病人的治療，并且取得了較好的效果。有相關文獻［36］報道對于雙側腕關節都有嚴重問題的病人，專家們經常建議將一側腕關節融合，另一側腕關節置換，這樣功能范圍會更廣。雖然在緩解疼痛與改善功能方面獲得了滿意效果，但仍然存在假體松動、下沉、斷裂、脫位等問題。人工腕關節置換手術對于很多腕關節疾病病人而言是最好的手術方式，但目前臨床資料尚不詳盡。Sagerfors等［37］對219例行人工腕關節置換術病人進行長期隨訪，術后8年Maestro假體生存率為95%，RE-MOTION假體為94%，Biaxial假體為81%；假體影像學松動率，Maestro假體為2%，RE-MOTION假體為18%，Biaxial假體為26%；病人關節疼痛均緩解，且活動度得到改善。由于腕關節生物力學復雜，人工腕關節假體臨床應用較少，置換術后早期療效較滿意，但仍然存在遠期并發癥，有待進一步研究發展。

7.骨移植物應用 對于部分嚴重的關節內粉碎骨折、干骺端壓縮嚴重的病人，術中常使用骨或骨替代物植入，為塌陷或缺損的關節面提供穩固的支撐，促進骨折的愈合，更好地恢復腕關節功能，減少并發癥的發生。臨床中常被使用的材料包括自體骨及同種異體骨，兩種材料各有優缺，自體骨較少發生排異反應，更加經濟，缺點在于取骨時的創傷及術后疼痛，同種異體骨排異反應等并發癥發生率相對于自體骨高，費用也較昂貴，但病人可免去取骨帶來的創傷及疼痛。臨床上選擇時應綜合考慮各因素。隨著醫學水平的提高，磷酸鈣骨水泥（注射型）、多孔狀羥基磷灰石等骨替代物也逐漸應用于臨床，取得可靠療效及安全性較好。

橈骨遠端骨折治療的方式仍在不斷發展，隨著更先進的外科器械的發展，橈骨遠端骨折的手術治療方式可能會繼續改變。在過去的10年里，掌側鎖定鋼板在橈骨遠端骨折的治療中被廣泛應用，臨床研究也報告了良好的結果。然而，這些鋼板也存在并發癥，這些并發癥的存在和使用中的局限性，促使研究者們尋求更有效的替代方法，雖然近年來髓內釘已在臨床中應用，但也存在著明顯的缺陷。對于目前橈骨遠端骨折的治療，需視具體情況，特別是需要根據病人的全身狀況，局部骨折特點及對功能要求的預期心理制定合適的治療方案。