Endobutton鋼板與改良Weaver-Dunn聯合鎖骨鉤鋼板治療RookwoodⅢ型肩鎖關節脫位的近期臨床療效觀察

石磊軍 李杰

肩鎖關節是連接肩峰內緣和鎖骨外緣重要的關節，對維持肩關節穩定性至關重要［1］。近年來隨著運動性損傷的逐漸增多，肩鎖關節脫位約占肩部損傷的12%［2］。因肩鎖關節解剖的特殊性及對上肢功能影響，根據Rockwood分型［3］，Rockwood Ⅰ～Ⅱ型可以完全保守治療［4］，對于RookwoodⅢ型肩鎖關節脫位，保守治療難以恢復肩關節局部的生物力學平衡及提高病人生存質量［5，6］。隨著手術技術和醫療器械的發展，RookwoodⅢ型及以上肩鎖關節脫位治療方法獲得了改進，經典Endobutton鋼板修復技術由于解決了術中肩鎖關節位置的解剖重建，且符合生物力學原則，在臨床治療中獲得了滿意療效［7］。本研究對RookwoodⅢ型肩鎖關節脫位病人給予Endobutton治療，并與改良Weaver-Dunn法進行對比研究，為臨床選擇更好手術方式完成治療及判斷愈后結果提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡為15～50歲；②符合RockwoodⅢ型分型標準；③術前行肩關節MRI檢查；④術后隨訪時間≥12個月。排除標準：①年齡較大引起關節自行性退變者；②合并鎖骨、肩胛骨、肱骨骨折；③伴有嚴重內科疾病及精神類疾病等手術禁忌者；④孕婦或哺乳期女性的病人；⑤無法接受隨訪、不配合治療者。

二、一般資料

回顧性分析我院骨科2016年1月至2017年6月收治的54例RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位病人資料，根據治療方法的不同分為Endobutton組（30例）和Weaver-Dunn組（24例）。Endobutton組，男18例，女12例，年齡為（35.41±8.07）歲；Weaver-Dunn組，男14例，女10例，年齡為（36.25±8.13）歲。兩組性別、年齡、受傷部位、外傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

三、治療方法

（一）Endobutton組

采用Endobutton鋼板修復術［8］，病人仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉成功后，常規消毒鋪無菌巾，取肩外側喙突至鎖骨約為3 cm切口，暴露喙突基底部內、外側緣、鎖骨上端皮質，切除關節內破碎關節盤，用定位導向器鉤住喙突底面與肩鎖關節內側約3 cm成同一矢狀面，按照導向器方向向喙突基底部打入1枚2.0 mm克氏針臨時復位固定肩鎖關節，空心鉆頭擴孔，鉆頭大小帶牽引線和Endobutton鋼板所帶的袢均牽拉出喙突隧道，并進一步將牽引線脫出環線，將環線繼續牽拉，使其直至拉出鎖骨隧道上口。助手上抬肩關節，鎖骨遠端加壓復位，復位肩鎖關節。將Endobutton鋼板所帶的袢向上拉出，將不帶袢的Endobutton鋼板插入袢中。先將Endobutton鋼板側放，鋼板兩個孔用線穿過，紐扣鋼板翻平，并確保鋼板貼于喙突基底部而不滑出，將線打結收緊使不帶袢鋼板固定于袢。多余的輔助環線進行剪除，喙鎖韌帶錐狀韌帶部分的重建完成后，沖洗傷口，仔細修復肩鎖關節囊，重建三角肌和斜方肌在鎖骨遠端的止點，逐層關閉切口。“C”型臂X線機透視內固定位置良好，拔出克氏針，清洗傷口，放置引流條并縫合，無菌敷料包扎。

（二）Weaver-Dunn組

采用改良Weaver-Dunn法［9］，病人仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉成功后，常規消毒鋪無菌巾，作患側肩鎖關節橫行切口，顯露肩鎖關節、鎖骨遠端、肩峰、喙突，清除斷端軟組織、血腫及關節內破損的關節盤；沿喙突分離喙肩韌帶，于肩峰止點連帶骨塊鑿下，編織喙肩韌帶備用；咬骨鉗咬除鎖骨遠端1.0～1.5 cm骨面，顯露髓腔，電鉆開髓，于開髓邊緣約1.0 cm處由上至下鉆孔與髓腔相通，持骨鉗復位鎖骨，將肩峰骨塊放至鎖骨髓腔內，腱性部分用可吸收線于鎖骨鉆孔處縫合并固定，取4孔鎖骨鉤鋼板于肩峰下螺釘固定鎖骨遠端，復位肩鎖關節，確定移植的喙肩韌帶緊張度合適。沖洗傷口，逐層關閉切口。“C”型臂機X線透視內固定位置良好，拔出克氏針，清洗傷口，放置引流條并縫合，無菌敷料包扎。

四、術后處理

兩組術后均常規使用抗生素3 d，前臂懸吊帶輔助固定肩關節2周，3 d后肩關節漸進式“鐘擺”鍛煉，在術后4周內肩關節被動鍛煉外展、前屈活動范圍≤90°；術后4周主動肩關節前屈、外展鍛煉。

五、觀察指標

①圍手術期參數，包括手術時間、術中出血量、住院時間、恢復工作時間。②采用Constant-Murley評分［10］分別于術前、術后3個月、術后6個月、術后1年對肩關節進行評分，主要包括以下8個方面：疼痛（15分），日常活動（10分），患手最大位置（10分），患側肩外展功能、前屈功能、外旋功能、內旋功能均為（10分）及力量測試（25分）。總分為100分，優：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。③分別于術前、術后3個月、術后6個月、術后1年采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分對患肩關節進行評分，并對其進行比較。④術后并發癥。

六、統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，計量資料均采用均數±標準差（±s）表示。兩組數據的總體分析采用兩因素重復測量方差分析。兩組間年齡、手術時間、術中出血量、住院時間、恢復工作時間、受傷至手術時間、Constant-Murley評分、VAS等計量資料采用獨立樣本t檢驗；性別、受傷部位、外傷原因、并發癥發生率和術后關節功能優良率等采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、兩組一般結果比較

Endobutton組手術時間、術中出血量、住院時間和恢復工作時間均低于Weaver-Dunn組（P均＜0.05），見表2。

二、兩組不同時間點肩關節Constant-Murley評分比較

Endobutton組和Weaver-Dunn組術后3個月、術后6個月、術后1年疼痛、日常活動、患手最大位置、力量測試、肩外展、肩前屈、肩外旋、肩內旋與術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；術后3個月、術后6個月、術后1年Endobutton組Constant-Murley上述各項評分均優于Weaver-Dunn組（P均＜0.05），見表3。

三、兩組不同時間點VAS評分比較

Endobutton組和Weaver-Dunn組術后3個月、術后6個月、術后1年VAS評分均較術前降低（P均＜0.05）；術后3個月、術后6個月、術后1年Endobutton組VAS評分均低于Weaver-Dunn組（P均＜0.05），見表4。

四、兩組術后并發癥比較

兩組術后均未出現內固定斷裂、切口感染及血管損傷。Endobutton組肩峰撞擊2例，骨性關節炎3例；Weaver-Dunn組，肩峰撞擊3例，異位骨化1例，再脫位1例，骨性關節炎4例，兩組術后總并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=1.752，P=0.237）。典型病例見圖1、2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、恢復工作時間比較（±s）

表2 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、恢復工作時間比較（±s）

組別Endobutton組Weaver-Dunn組t值P值例數30 24--手術時間（min）63.76±4.82 99.17±9.72 3.884 0.031術中出血量（ml）43.12±3.57 57.44±3.82 3.271 0.039住院時間（d）5.34±1.16 6.28±1.25 2.857 0.046恢復工作時間（周）9.43±1.85 11.03±1.94 3.026 0.042

表3 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后3個月比較，bP＜0.05；與同組術后6個月比較，cP＜0.05

組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×時間點組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×時間點組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×時間點組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×時間點例數30 24--- 例數30 24--- 例數30 24--- 例數30 24---疼痛術前5.36±1.24 5.18±1.24 F=123.114，P＜0.001 F=11.201，P＜0.001 F=7.336，P＜0.001患手最大位置術前1.54±0.96 1.49±0.87 F=97.615，P＜0.001 F=9.442，P＜0.001 F=6.011，P＜0.001肩外展術前3.15±1.14 3.21±1.15 F=84.241，P＜0.001 F=7.584，P＜0.001 F=4.691，P＜0.001肩外旋術前4.12±0.85 4.31±0.71 F=86.715，P＜0.001 F=7.783，P＜0.001 F=4.807，P＜0.001術后3個月7.85±1.66a 6.49±1.38a術后3個月5.73±1.67a 4.72±1.35a術后3個月6.51±1.35a 5.44±1.29a術后3個月6.76±1.23a 6.08±1.15a術后6個月10.31±1.28ab 7.93±1.52ab術后6個月6.98±1.85ab 5.84±1.52ab術后6個月7.64±1.39ab 6.57±1.43ab術后6個月7.58±1.47ab 7.18±1.53ab術后1年12.83±2.01abc 10.75±1.84abc術后1年7.88±2.03abc 6.38±1.94abc術后1年8.01±1.53abc 7.89±1.63abc術后1年9.04±0.22abc 8.25±0.36abc日常活動術前3.15±1.04 3.25±1.13 F=91.653，P＜0.001 F=8.046，P＜0.001 F=5.187，P＜0.001力量測試術前8.97±1.28 9.51±1.31 F=135.618，P＜0.00 F=14.872，P＜0.001 F=10.151，P＜0.001肩前屈術前3.42±1.64 3.57±1.52 F=85.429，P＜0.001 F=8.041，P＜0.001 F=5.004，P＜0.001肩內旋術前5.16±1.06 5.28±1.09 F=77.295，P＜0.00 F=6.331，P＜0.001 F=4.125，P＜0.001術后3個月5.42±1.27a 5.02±1.28a術后3個月14.33±2.41a 12.76±2.06a術后3個月6.72±1.58a 5.49±1.63a術后3個月7.31±1.27a 6.31±1.27a術后6個月7.04±1.66ab 6.49±1.33ab術后6個月18.57±2.83ab 16.19±2.34ab術后6個月8.73±1.21ab 7.41±1.71ab術后6個月8.97±0.62ab 8.11±0.58ab術后1年8.11±1.85abc 7.28±1.54abc術后1年21.04±2.56abc 19.20±2.43abc術后1年9.02±0.33abc 8.34±1.36abc術后1年9.89±0.01abc 8.97±0.13abc

表4 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別Endobutton組Weaver-Dunn組組間比較時間點比較組間×時間點例數30 24---術前7.25±2.36 7.33±2.41 F=103.541，P＜0.001 F=8.476，P＜0.001 F=6.552，P＜0.001術后3個月4.27±1.34*5.02±1.47*術后6個月3.02±1.08*4.19±1.14*術后1個年2.89±0.52*3.14±0.63*

討 論

一、肩鎖關節解剖結構

鎖骨肩峰端和肩峰內側面構成肩鎖關節，為微動和滑膜關節，活動度約為20°［11］。解剖學研究發現［12］，其穩定性結構由動態穩定、水平方向靜態穩定、垂直方向靜態穩定3部分構成：①關節囊及加厚部分形成肩鎖韌帶從而維持肩鎖關節水平方向靜態穩定；②喙鎖韌帶維持鎖骨外端垂直方向靜態穩定，控制鎖骨前移和鎖骨外側端活動；③三角肌及斜方肌腱性附著部位維持關節動態穩定，并防止肩胛骨后移。研究證實［13，14］，喙鎖韌帶對維持肩關節穩定性至關重要。因此，基于肩鎖關節解剖結構及生物力學知識，重建喙鎖韌帶以恢復喙鎖韌帶的生理解剖結構是肩鎖關節脫位治療的核心部分，同時恢復肩鎖關節的正常解剖生理結構、重塑關節穩定性為外科手術治療RockwoodⅢ型及以上肩鎖關節脫位的目的。

圖1 Endobutton組病人，女，43歲，因拉傷后2周入院手術的影像圖片 a：術前左肩關節正位片；b：術后3個月左肩關節正位片；c：術后1年左肩關節正位片，肩上舉160°，屈伸基本無受限

圖2 Weaver-Dunn組病人，女，45歲，因撞傷后1周入院手術的影像圖片 a：術前左肩關節正位片；b：術后3個月左肩關節正位片；c：術后1年左肩關節正位片，肩上舉160°，屈伸基本無受限

二、內固定治療肩鎖關節脫位優勢

鎖骨鉤鋼板內固定術為目前臨床中治療肩鎖關節脫位較多的手術方式，遠端通過鎖骨鉤鋼板與肩峰下形成的杠桿原理，對遠端鎖骨產生持續而穩定的壓力，即起到剛性固定作用，又可微動，從而保持了肩鎖關節動靜結合的治療理念，符合解剖生物力學［15］。但臨床研究發現［16］，由于鎖骨鉤本身的鉤結構設計對肩峰及周圍組織產生不可避免的并發癥，如肩關節撞擊、肩峰骨質溶解、外展活動受限及內固定取出后發生再脫位。相關研究報道［17］，該手術內固定治療后喙鎖韌帶瘢痕組織愈合后其強度相當于原韌帶60%，且不同程度并發癥發生率高達25.5%。改良Weaver-Dunn法［18］治療肩鎖關節脫位，在一定程度上解決了普通Weaver-Dunn法鉤鋼板治療引起的肩關節前屈、后伸、外展、內收活動障礙，并降低了肩峰撞擊綜合征的發生率，但在喙鎖韌帶切除了鎖骨遠端1.0 cm，破壞了三角肌和斜方肌的附著點，使肩關節的外展肌力減弱，且手術復雜、創傷大、術中出血多，增加了術后肩鎖關節周圍骨質增生、血腫吸收韌帶鈣化、肩峰下骨溶解的發生率，故在術后易出現肩鎖關節骨性關節炎，引起慢性疼痛。

三、Endobutton鋼板治療肩鎖關節脫位的有效性

Endobutton鋼板最早應用于膝關節韌帶重建中，近年來隨著醫療技術及醫學影像學發展，Endobutton鋼板重建可以使喙肩韌帶接近肩鎖關節正常生理解剖結構及生物力學穩定，且為非剛性固定，被廣大醫生臨床應用［19］。研究表明［20］，Endobutton鋼板內固定術后可以充分抬高患肩，使鎖骨上升高達35°，同時能夠進行內收和后伸運動，更符合肩鎖關節微動特點。孫華等［21］通過帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位療效比較研究中發現，帶袢鋼板（Endobutton鋼板）手術創傷小、利于新鮮損傷關節囊及韌帶的早期修復，且喙鎖間的垂直堅強彈性固定，一方面利于肩鎖關節周圍組織在穩定結構中快速愈合；另一方面又允許肩鎖關節一定范圍內的微動，在肩關節活動度方面優于鎖骨鉤鋼板治療組。本研究團隊認為Endobutton鋼板完全符合肩鎖關節解剖生理學，主要表現在以下幾方面：①牽引線的彈性固定既可以收緊后形成強大張力維持關節穩定，又可以在肩關節活動時旋轉；②喙鎖韌帶解剖復位同時保留了鎖骨的微動；③手術不破壞正常肩鎖關節解剖結構，降低后期肩關節撞擊綜合征、骨性關節炎發生率；④所選鈦合金鋼板組織相容性高、避免二次手術。同時在治療中的注意事項有：①充分保留喙突，有利于術中打孔；②喙突打孔注意對腋動脈及臂叢神經保護；③Endobutton袢的選用要根據鎖骨和喙突隧道之間的長度確定，嚴防過短、過長；④在符合生物力學原則的基礎上對喙鎖韌帶重建的同時也要對斜方韌帶進行真正的解剖重建。

通過Endobutton鋼板重建與改良Weaver-Dunn法治療RookwoodⅢ型肩鎖關節脫位比較分析，可以明顯看出兩組經治療均能夠取得較好的臨床療效，但Endobutton組在手術時間、術中出血量、住院時間、恢復工作時間、Constant-Murley肩關節功能及疼痛方面均優于Weaver-Dunn組，更符合肩鎖關節生物力學原則，為臨床治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位提供借鑒。Weaver-Dunn組1例發生再脫位，可能原因為鎖骨鉤鋼板涉及肩峰下間隙，鋼板鉤端與肩峰接觸易出現明顯摩擦，而導致肩峰脫位發生。