阻擋釘技術輔助專家型髓內釘治療脛骨中下段多段骨折

陳志達 蔡弢藝 林斌 黃國鋒 黃佳平 宋超

脛骨骨折是創傷骨科最常見的長管狀骨骨折，其中脛骨多段骨折約占脛骨骨折的12.8%［1］。目前對于脛骨多段骨折的治療方案仍存在一定爭議，盡管近年來經皮微創接骨板固定技術取得了良好效果，但皮膚壞死及鋼板外露仍時有發生［2］。髓內釘能夠有效防止短縮、移位等并發癥，軸向固定有利于早期關節功能鍛煉及負重，對于脛骨多段骨折是治療的首選［3，4］。當骨折涉及脛骨遠端時，由于傳統髓內釘直徑與髓腔大小不匹配，遠端單平面鎖釘無法提供可靠固定，限制了髓內釘的使用。阻擋釘技術和專家型髓內釘結合，為遠端骨折塊的復位和固定提供了可能。筆者回顧性分析我院2014年8月至2016年6月收治的15例閉合性脛骨中下段多段骨折采用阻擋釘配合專家型髓內釘治療的病人的臨床資料，探討其療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①AO分型為42-C型閉合脛骨骨折；②遠端骨折線位于脛骨中下1/3以遠，骨折線距離脛距關節面3～8 cm；③年齡為18～60歲；④具有完整的臨床資料。

排除標準：①開放性骨折；②病理性或陳舊性骨折；③合并嚴重內科基礎疾病，影響手術及受傷后深靜脈血栓形成的病人；④全身多發傷、軟組織嚴重缺損和合并多臟器損傷；⑤無自主行為能力的病人。

二、一般資料

本研究共納入15例42-C型閉合性脛骨中下段多段骨折病人，其中男9例，女6例，年齡為（32.4±5.2）歲（21～48歲）。致傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，摔傷5例。骨折AO分型：42-C1型骨折2例，42-C2型骨折13例；左側10例，右側5例。術前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分為（7.4±1.6）分，Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）為48.6±5.9。

三、治療方法

采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉后，常規消毒鋪巾。按術前計劃確定好阻擋釘位置，置入一枚3.0 mm的克氏針，“C”型臂X線機透視確認克氏針位置。阻擋釘位于髓腔大小不匹配的脛骨遠端骨折塊處，骨折線與肢體垂直線交角銳角一側，置入時盡量靠近骨折線。沿髕韌帶正中做3～5 cm縱行切口，劈開髕韌帶，顯露脛骨平臺前緣，捫及平臺前下方斜坡后盡量靠后側開口，并在髓腔銼引導下行閉合復位，穿過中間骨折段至遠端骨折塊，透視確定髓腔銼位于阻擋釘作用側（即遠端骨折線于肢體垂直線鈍角一側），維持復位下退出髓腔銼置入導針，再次透視確定骨折端復位滿意后，然后采用軟鉆擴髓，經中間骨段時采用大巾鉗經皮固定骨折塊防止其旋轉，擴髓后置入主釘，復位滿意后依次置入遠端及近端鎖釘，置入全部鎖釘后拔出克氏針，如穩定性不佳則拔出阻擋克氏針后置入皮質或松質骨螺釘增加穩定性，常規縫合包扎傷口。

四、術后處理及療效評價

術后常規預防感染，遠端傷口張力較大或有皮膚挫傷時輔助石膏固定2周。術后第2天開始行踝泵鍛煉，術后6～8周復查X線片，提示骨痂生長后，逐漸開始部分負重，骨折完全愈合后方可完全負重。術后要求病人定期來院進行隨訪并攝正側位X線片，觀察骨折愈合及并發癥發生情況，在正位片上測量冠狀面上內外翻成角情況；側位片上測量矢狀面上前后成角情況，將成角畸形＞5°定義為對線不良。采用VAS評估疼痛，ODI評價功能恢復情況；綜合療效評定按Johner-Wruhs評分［5］，根據骨折愈合情況、疼痛、步態、膝踝關節活動、脛骨成角畸形、短縮、旋轉、感染、對抗力量及神經血管損傷等并發癥分為優、良、可、差4個等級。

五、統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件（IBM公司，美國）分析處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）的形式表示，術前、術后VAS及ODI評分的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

一、一般指標

本組病人遠端骨折線距離脛距關節面距離為3～8 cm，病人手術時間為（100.0±10.2）min，術中出血量為（50.8±5.6）ml。

二、骨折愈合情況、影像學評價及并發癥情況

本組15例病人均獲得隨訪，隨訪時間為（25.2±4.3）個月（24～32個月）；1年后13例病人的X線片均提示骨折線消失，骨折愈合時間為（6.8±3.4）個月，骨折愈合率為86.7%（13/15）；2例仍不愈合，改行切開自體骨植骨加鋼板固定，半年后骨折達到愈合。末次隨訪時，本組病人在矢狀位及冠狀位成角均＜5°，病人均無傷口感染、斷釘和松動等并發癥。

三、疼痛和功能評價

術后1.5、3、6個月和末次隨訪的VAS分別為（3.6±1.5）分，（2.7±0.8）分、（1.6±0.9）分和（1.1±0.8）分，與術前（7.4±1.6）分相比較均顯著降低（P均＜0.001）。術后1.5、3、6個月和末次隨訪的ODI分別為17.9±2.9、15.5±1.4、13.2±2.1和10.3±1.4，與術前48.6±5.9相比較均顯著降低（P均＜0.001）。綜合評定：優9例，良3例，可2例，差1例，優良率為80.0%。典型病例見圖1、2。

討 論

一、脛骨中下段多段骨折的特點及術式選擇

脛骨血供主要由滋養動脈系統、骨髓干髓血管系統、骨膜血管系統組成，骨骺兩端血供較中段豐富［6］。脛骨中下段多段骨折常由高能量損傷導致，即使是閉合骨折，軟組織也常合并嚴重損傷，中間骨折段多合并有滋養動脈損傷及骨膜剝離，故脛骨中下段多段骨折在治療過程中存在著骨折愈合困難、感染風險增加及血管損傷等相關并發癥［7］。采用石膏或外固定支架治療脛骨多段骨折失敗率較高，主要原因為感染及力線恢復不良［8］。加壓接骨鋼板術中需要較長的切口及廣泛骨膜剝離，骨折愈合時間大大延長，同時術后發生感染、軟組織壞死和骨不連的風險增加。微創固定系統（less invasive stabilization system,LISS）的出現在不剝離骨膜情況下進行跨骨折端固定，長鋼板少螺釘理念通過載荷分享，在提供有效固定的同時，避免了鋼板斷裂的發生，體現了微創固定的BO原則。但脛骨多段骨折需要較長的鋼板，在操作過程中鋼板與骨面無法緊密接觸，增加了小腿的容積及筋膜間室綜合征的發生率［9］。Im等［10］研究發現相對于髓內釘，鋼板固定由于容積效應對踝關節活動，特別背伸活動影響較大。

二、阻擋釘技術輔助專家型髓內釘治療脛骨中下段多段骨折的療效

髓內固定是一種相對穩定系統，可承受更大的應力，較少對軟組織的干擾，避免骨折端血運受到破壞，具備了微創和良好的力學固定特性。普通髓內釘由于遠端為冠狀面平行螺釘固定，脛骨遠端骨折兩端髓腔大小不匹配，常出現成角和不穩定。專家型髓內釘采用冠狀面和矢狀面多平面交叉固定，增加、維持骨折的穩定性，遠端鎖釘距離為37、22、13和5 mm，使髓內釘治療脛骨遠端骨折適應證得到了拓展。阻擋釘（Poller釘）的概念由Krettek等［11］首先提出，在干骺端骨折使用阻擋釘配合交鎖釘能改善骨折端對線并避免后期移位，使髓內釘固定更加牢靠。Poller釘技術可以使脛骨近端骨折減少25%的對線畸形，脛骨遠端骨折可減少57%的對線畸形［11］。專家型髓內釘配合阻擋釘技術，提高了脛骨遠端骨折的復位和固定問題。Dogra等［12］采用專家型髓內釘治療脛骨遠端骨折15例，其中14例病人均獲得良好的力線恢復及骨折愈合，15例病人脛骨遠端鎖釘距離脛距關節面為0.8～1.0 cm。Moongilpatti等［13］采用此技術治療脛骨遠端骨折20例，均獲得了良好的長度恢復，末次隨訪時內翻、外翻角度最大分別為10.3°及1.7°，優良率為90.0%。脛骨遠端骨折平均距離脛距關節面為4.6 cm，最遠為3 cm。Krettek等［11］介紹了10例近端和11例遠端脛骨干骺端骨折病人進行阻擋釘輔助髓內釘治療，術后冠狀面成角平均為1°，矢狀面成角平均為1.6°，末次隨訪時所有病例在任何平面上成角均不超過5°。生物力學試驗也證實了阻擋釘置入能增加干骺端骨折的生物力學穩定性［14］。其主要原理是減少髓腔內徑，增加髓內釘-骨側的穩定性，達到髓內釘進釘點、髓內釘遠端及阻擋釘的三點固定，將不利于骨折愈合的剪切應力轉化為有利于骨折愈合的軸向應力。

圖1 女，46歲，左脛腓骨中下段多段骨折，行阻擋釘輔助復位后置入髓內釘的術前、術中影像圖片 a：術前正位X線片示：左脛腓骨中下段多段骨折，斷端移位明顯；b：按照阻擋釘置入原則在干骺端銳角側打入阻擋釘并置入導絲；c：置入“金手指”復位，透視見側方移位糾正滿意；d：拔出“金手指”后置入主釘，完成遠端螺釘鎖定，適當回敲糾正分離移位

圖2 同一病人，術后影像圖片 a、b：術后3 d正側位X線片示左脛骨骨折對位對線良好，髓內釘固定可靠；c、d：術后2個月正側位X線片示左脛骨骨折對位對線良好，斷端少量骨痂生長，髓內釘固定在位；e、f：術后4個月正側位X線片示左脛骨骨折骨痂生長良好，髓內釘固定在位；g、h：術后6個月正側位X線片示左脛骨骨折處大量骨痂生長，髓內釘固定在位；i、j：術后1年正側位X線片示左脛骨骨折愈合良好，髓內釘固定在位，未出現斷釘及斷棒

阻擋釘技術輔助專家型髓內釘進行脛骨遠端骨折治療，多平面固定具有更好的穩定性，阻擋釘的使用讓髓內釘的適應證有所延伸，由傳統的適用于骨干峽部骨折延伸至干骺端骨折。理論上遠端骨折塊能容納2枚鎖釘就能提供包含主釘在內的三平面固定，專家型髓內釘最遠端2枚鎖釘距離釘頭的距離為13 mm及5 mm，文獻［12］報道髓內釘遠端距離脛距關節面0.5～1.0 cm范圍內能有效保留脛骨干骺端骨質，所以我們選擇的適應證為骨折線距離脛距關節面3 cm以上的脛骨遠端骨折。但操作過程中注意遠端骨折塊鎖釘位置的設計，爭取一次置釘成功，避免反復置釘導致遠端骨折塊劈裂。如果術中出現遠端鎖釘不準，更換鎖釘前應充分思考，尤其注意靠近骨折線附近的鎖釘，更換過程中存在很大劈裂風險時應考慮直接將其移除或當做阻擋釘保留。另外，雖然生物力學研究表明多平面固定將提供較為穩定的固定效果，但如伴隨腓骨出現多段不穩定骨折時應同時固定，必要時術后短期附加石膏固定提高穩定性，避免骨不連或骨折延遲愈合的發生。本組15例病人中，術后1.5、3、6個月和末次隨訪的VAS及ODI與術前相比較均顯著降低，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。綜合評定優良率達80.0%，骨折愈合率為86.7%。末次隨訪時，本組病人在矢狀位及冠狀位成角均＜5°，病人均無傷口感染、斷釘和松動等并發癥發生。說明阻擋釘技術配合專家型髓內釘治療閉合性脛骨中下段多段骨折療效滿意，可糾正骨折端成角，減輕疼痛，增加內固定的穩定性，并發癥發生率低，骨折愈合率高。

三、手術操作注意事項

手術操作中需注意的事項：①術前計劃時確定好阻擋釘位置，可在止血帶充氣之前經皮克氏針定位阻擋釘位置。直接采用螺釘固定容易出現骨折端劈裂，或者螺釘在主釘進入過程中阻擋而出現螺釘斷裂。直徑3.0 mm克氏針具有一定韌性，發生斷裂情況較少。在專家型髓內釘所有鎖釘置入完畢后可視骨折穩定性情況決定是否保留，如仍需保留，可退出克氏針后直接擰入上肢松質骨螺釘繼續起阻擋作用。②以往我們脛骨髓內釘系統大都使用實心髓腔銼，在處理脛骨較遠端骨折時，更換髓腔銼過程中可能出現新的骨道位于阻擋釘另一側而造成更大移位，同時在隨后的主釘置入過程中出現偏差導致骨折端劈裂等后果。故筆者在手術過程中均使用空心軟鉆系統，保持橄欖頭與阻擋釘的正確位置直至置入主釘操作完成。③注意中間骨塊的旋轉問題，避免擴髓過程中間骨塊過度旋轉導致骨膜剝離，筆者在手術過程中常規使用大復位鉗經皮進行固定。同時術前仔細閱片確定髓內釘直徑，避免過大的軟鉆在擴髓過程中卡住中間骨塊出現旋轉的嚴重后果。

綜上所述，采用阻擋釘技術輔助專家型髓內釘治療脛骨多段骨折取得了滿意的療效，為涉及脛骨中下段的多段骨折治療提供了新的思路。