肩關節鏡下錨釘固定位置與跨度對治療復發性肩關節前脫位預后的影響

廖炳輝 丁明 甄志雷 上官磊 王迎春 張春禮 徐虎

復發性肩關節前脫位多因初次肩關節前向脫位未得到及時治療或治療措施欠缺，肩關節前方關節囊盂唇復合體損傷導致患肩前向不穩所致［1］。復發性肩關節前脫位會造成肩關節反復創傷，導致關節疼痛及不穩，喪失關節功能，嚴重影響病人的生活質量［2］。

目前，針對復發性肩關節前脫位的治療理念是修復前側肩關節囊-盂唇復合體，將其在關節盂骨性盂唇邊緣重新固定牢固，以此緊縮松弛的前方關節囊［3］。部分學者采用非手術方法治療復發性肩關節前脫位，雖然保守方案能夠有效改善病人肩關節功能，緩解病人疼痛癥狀，但仍存在較大概率的肩關節再次脫位，而反復的脫位會進一步破壞肩關節骨性結構，加重患肩不穩程度，難以取得優異的長期預后［2］。

關節鏡下修復關節囊-盂唇復合體治療復發性肩關節前脫位可取得較好臨床療效。其中錨釘是常用固定材料，能夠提供足夠的抗拉強度［4］，但其療效影響因素的相關研究報道不多見。本研究是一項前瞻性研究，目的是評估肩關節鏡錨釘內固定術治療復發性肩關節前脫位的臨床療效，并探討錨釘固定位點位置、跨度與臨床療效的相關性。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①我科門診就診，依據癥狀、體檢及影像學檢查符合復發性肩關節前脫位臨床診斷標準；②病人肩關節復發性脫位次數大于2次，病程大于6個月，且未經過任何治療；③病人術后愿意跟蹤隨訪。

排除標準：①肩胛盂骨缺損面積大于10%，合并肩胛盂陳舊性骨折、盂唇撕脫傷及盂肱關節退變者；②合并其他疾病，無法耐受手術者；③癲癇或肌肉神經源性病變者；④合并感染者；⑤中途退出隨訪者。

二、一般資料

收集2013年1月至2016年6月于我科診斷為肩關節復發性前脫位的47例病人，其中，男32例，女15例；年齡為（24.8±10.9）歲（18～34歲）。左肩19例，右肩28例。病程為（22.0±8.2）個月（1～15年）。脫位次數為4～31次。術前拍攝肩關節前后位X線片、岡上肌出口位X線片、肩關節MRI、肩關節雙能量CT檢查。

三、手術過程

病人全身麻醉，采用沙灘椅位，經肩后側入路置入關節鏡。行鏡下檢查后，從肩胛頸上松解盂唇盂肱下韌帶復合體，使用Bankart刀鈍性分離撕裂的前下盂唇瘢痕并新鮮化創面，而后置入Lupine瞄準器，在瞄準器輔助下以70°角度在關節盂距離撕裂口約5 mm處置入Lupine錨釘（強生公司，美國）3枚，位置分別在撕裂的盂唇上方、中間及下方。將錨釘尾線與撕裂的前下盂唇進行縫合固定，縫合前方關節囊-盂唇復合體。鏡下行脫位復位檢查，確認縫合固定牢靠、肩關節穩定后，關閉創口。術后患肢肩肘帶固定，術后第3日開始被動活動度鍛煉，術后2個月開始主動活動度鍛煉，術后6個月開始力量鍛煉，術后12個月重返運動。術后定期隨訪，統計術后并發癥發生情況。

四、觀察指標和療效評價標準

術后第2日常規復查肩關節三維CT，記錄錨釘位點及跨度。用表盤上的時間刻度描述錨釘中心點的位置：正常肩盂下半部形態是一個標準圓形［5］，在三維模型的肩胛盂平面上繪制圓形與關節面周圍重合，并確定關節面中心點，在此圓形中繪制表盤指針［6］，用相鄰錨釘中間點的時間刻度位置相差的時間段描述錨釘的跨度（圖1）。

對入組病人進行定期門診隨訪，評估病人肩關節疼痛程度、功能改善情況及病人滿意度。疼痛程度評估采用數字分級法（numerical rating scale,NRS），最低0分，表示無痛，最高10分，表示劇痛。通過體格檢查明確治療前后患肩前屈、后伸、外展活動度，使用美國肩肘外科醫師學會（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）評分及Constant-Murley評分評估手術前后關節功能。Constant-Murley評分系統滿分為100分，其中疼痛15分、日?；顒?0分、肩關節活動范圍40分、力量測試25分。得分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。分析錨釘固定位置、跨度等因素與Constant-Murley評分的關系。病人滿意度評估使用丹麥健康與醫療管理局（Danish Health and Medicine Authority）滿意度評分表，0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

五、統計學處理

使用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）的形式表示。病人關節鏡手術前后疼痛評分、滿意度評分及肩關節功能評分的比較采用配對t檢驗。錨釘固定位點位置、跨度等因素與Constant-Murley評分的關系使用方差分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1 左圖為左肩，右圖為右肩 左圖錨釘位點從上至下依次是9：30，8：10，7：10，第1顆錨釘和第2顆錨釘跨度為1：20；第2顆錨釘和第3顆錨釘跨度為1：00。右圖錨釘位點錨釘位點從上至下依次是2：50，4：00；5：05，第1顆錨釘和第2顆錨釘跨度為1：10；第2顆錨釘和第3顆錨釘跨度為1：05

結 果

關節鏡術中發現20例合并Hill-Sachs損傷，9例合并骨性Bankart損傷，6例合并后下盂唇損傷，7例合并SLAP損傷。術后切口恢復良好，均獲得Ⅰ級愈合，未出現明顯術后并發癥。

一、疼痛程度及病人滿意度評估

47例病人術前疼痛NRS評分為（7.4±1.3）分，術后疼痛NRS評分為（1.2±0.9）分，術后較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=5.683，P＜0.001）。病人對治療的滿意度評分為（8.2±1.3）分。

二、肩關節功能評估

術前及末次隨訪的ASES評分分別為（77.4±3.7）分和（94.3±2.6）分，差異具有統計學意義（t=6.577，P＜0.001）。術前及末次隨訪的Constant-Murley評分分別為（78.1±4.6）分和（93.9±3.7）分，差異具有統計學意義（t=5.891，P＜0.001）。

本組病人根據Constant-Murley評分，優28例，良19例，優良率為100%。

三、錨釘位置及跨度

所有病人術中均以3枚錨釘縫合固定前下盂唇，其中第1顆錨釘位置為2：42±1：17（右肩）及9：26±0：54（左肩）；第2顆錨釘位置為3：53±0：37（右肩）及8：19±0：18（左肩）；第3顆錨釘位置為5：04±0：41（右肩）及7：11±0：14（左肩）。3顆錨釘位置的跨度為0：53±0：19。

將能夠直觀且全面評估預后的Constant-Murley評分作為療效的觀察指標，不同評分下的錨釘跨度及錨釘的位置差異均具有統計學意義，其中錨釘跨度越大，Constant-Murley評分越低（F=21.714，P＜0.001）；錨定位置越高（越接近12點鐘位置），Constant-Murley評分越低（F=13.752，P=0.006）。

討 論

由于肩關節的解剖學特征，決定了當病人肩關節活動范圍較大或者發生外傷時，脫位發生率升高，且多數病人為肩關節前脫位。肩關節反復前脫位會伴不同程度的骨性盂唇缺損。有文獻表明［7］，所有關節脫位的病例中，肩關節脫位占50%，其中，肩關節前向脫位占肩關節脫位的85%。肩關節前脫位的病因96%為創傷性關節脫位，其典型病理改變是盂唇與關節囊的復合體自關節盂前下方的撕脫，即Bankart損傷［8］。肩關節穩定機制大致可以分為兩大類，一類是靜力性穩定結構，其主要構成為關節囊，包括前方的盂肱上、中、下韌帶復合體及關節盂唇［9］；另一類是動力性穩定結構，主要是肩關節周圍肌群。針對肩關節前向復發性脫位的治療，其關鍵是修復肩關節前方靜力性穩定結構。

關節鏡下錨釘固定術可修復并重建肩關節靜力性穩定結構。肩關節鏡下手術創傷小，術后恢復快，配合嚴格系統性術后固定和鍛煉方案使損傷得到充分修復［10，11］。隨著材料、技術的飛速發展，錨釘在肩關節鏡手術中如肩袖縫合、關節盂唇軟組織損傷修復中得到了廣泛應用［10，12］。錨釘和其他固定方法相比，提供強度足夠，操作相對簡單，能有效縮短手術時間，不需要制備骨道，因此損傷更小，可以促進病人肩關節早期恢復［13］。本研究47例病人術后疼痛評分較術前顯著改善，ASES評分及Constant-Murley評分顯著高于術前，臨床預后優良率為100%，這提示經錨釘進行固定修復損傷的肩關節前下盂唇可有效恢復肩關節穩定性結構，取得良好的手術效果及臨床預后。

本研究還表明在不同Constant-Murley評分中，錨釘跨度、錨釘位置均具有顯著差異，這提示錨釘的跨度及位置對肩關節前下盂唇穩定性具有一定影響。通常Bankart損傷的病理解剖是肱骨頭向關節盂前下方脫位，并撕開了關節盂前下方的纖維軟骨性盂唇，因此，對于Bankart損傷的修復，恢復前下關節盂唇的解剖顯得尤為重要。Lehtinen等［14］報道，經4：30方向，錨釘沿盂緣角的中線進入，能夠獲得最佳的盂唇固定效果。在關節鏡下Bankart損傷修復術中，有的學者主張將4：30方向作為最常采用的錨釘置入點，有的學者則傾向于選擇5：30到6點鐘方向［15］。但應當注意的是，最下方錨釘的位置即5：30到6點鐘方向的錨釘置入失敗是導致Bankart損傷修復失敗的重要原因之一［16］。Lim等［17］在尸體模型上進行的研究發現，選擇側臥位、前側入路時，6點鐘方向置入錨釘，100%會突破遠側皮質，從而影響生物力學穩定性。我們在實際手術操作中，也遇到過選擇沙灘椅位在6點鐘方向置入錨釘后，術后復查CT發現突破遠端皮質的現象（圖2）。為了保證最下方錨釘不穿出皮質，我們一般采用5點鐘方向置入最下方的錨釘，這樣能夠達到所需角度且不易突破遠端皮質，安全性較好。Vermeulen等［18］在一項5～10年的長期隨訪研究中發現，關節鏡下修復Bankart損傷使用3根及以上錨釘可有效避免術后肩關節復發脫位，取得優異的預后。我們手術中均采取了3枚錨釘固定，第1顆錨釘位于關節盂3點鐘或9點鐘位置，第2顆錨釘位于4點鐘或8點鐘位置，第3顆錨釘位于5點鐘或7點鐘位置，錨釘跨度約1個時區。我們認為這種錨釘的分布方式能夠有效縫合肩關節前下盂唇，達到滿意的關節盂穩定性，且不會太過偏低導致修復失敗。通常我們在實際手術操作過程中，一般先通過肩后側入路置入關節鏡進行檢查，定位關節盂的最低點（6點鐘）并作標記。然后沿關節盂前緣由下至上進行檢查，通常肩關節脫位時盂唇損傷的最低點約在5點鐘（右肩）或7點鐘（左肩）方向，盂唇損傷的最高點約在3點鐘（右肩）或9點鐘（左肩）方向。在盂唇損傷的最低點及最高點分別標記，而后取兩點中間的點位再作標記，這樣就有4個定位點，按時區理論看，這4個定位點應該間距相等，如果間距不等可進行微調。這樣定位后置入錨釘的位置和錨釘的跨度均會比較滿意。

圖2 Bankart損傷關節鏡下錨釘修復術后CT示：最下方錨釘置于6點鐘位置（圖中紅色箭頭），可見錨釘突破關節盂遠端皮質（圖中白色箭頭）

本研究仍存在以下不足：①本研究僅針對肩胛盂骨缺損面積小于10%的病人，而對于肩胛盂骨缺損大于10%甚至更大面積的病人，錨釘修復效果如何，仍待進一步研究。②本研究中所有病人均置入3枚錨釘進行關節盂唇修復，對于置入錨釘數量是否對修復效果有影響也需進一步研究。

綜上所述，錨釘固定治療肩關節復發性前脫位，可有效改善病人肩關節功能，其中錨釘固定點位置及跨度的選擇與肩關節術后穩定性相關，合適的錨釘位點及跨度有利于肩關節穩定性重建且可避免手術失敗。