脊柱轉移性腫瘤的手術療效及生存危險因素分析

胡越皓 沈宇輝 張偉濱 萬榮

脊柱腫瘤是臨床中相對少見的一類腫瘤，包括原發性脊柱腫瘤和轉移性脊柱腫瘤，其中脊柱轉移性腫瘤約占脊柱腫瘤的97%［1］。2/3的惡性腫瘤存在腫瘤轉移的發生，約40%～60%的腫瘤發生脊柱轉移［2，3］。而常見的脊柱轉移腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、消化道腺癌等［4，5］。

脊柱轉移腫瘤的最大風險在于腫瘤本身及腫瘤破壞椎體后形成脊髓壓迫，約10%～20%進展為脊髓壓迫［6］，而脊髓壓迫常造成骨相關事件的發生，包括腰背疼痛、病理性骨折、脊柱不穩定、高鈣血癥的癥狀［7］。然而，脊柱轉移瘤處于腫瘤晚期，預期生存時間短、基礎病情復雜、手術并發癥多，因此，對于外科手術治療脊柱轉移性腫瘤仍有爭議［8］。隨著腫瘤內科治療水平的發展，外科手術技術的革新，對脊柱腫瘤的外科手術治療可以在一定程度上延長生存時間，同時減輕疼痛癥狀，保留完整的神經功能，改善生活質量［9］。

本研究對45例接受脊柱轉移腫瘤手術的病例資料進行回顧性分析，探討外科手術術前評估及脊柱手術治療對疼痛癥狀及神經功能的改善作用；同時，分析脊柱轉移瘤的生存率及其相關危險因素，為臨床上手術治療脊柱腫瘤提供一定的參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①原發腫瘤病理診斷明確；②于我院接受外科脊柱轉移瘤手術；③有完整的術前病史資料及術后隨訪資料；④最終病理明確為轉移性腫瘤。

排除標準：①合并兩種及以上的惡性腫瘤；②原發腫瘤診斷不明確；③缺少完整的病史資料及術后失訪者。

二、一般資料

收集2010年6月至2018年12月在我院骨科住院接受外科手術治療的脊柱轉移腫瘤病人45例納入研究，其中，男23例，女22例，男女比為1.05∶1；年齡為38～85歲，平均年齡為65歲。收集病人的以下指標：性別，年齡，身體質量指數（body mass index,BMI）,美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）體力狀況評分，腫瘤等級，是否合并病理性骨折，原發腫瘤是否進行了手術治療，腫瘤位置，腫瘤數目，Frankel分級，術中出血量（表1）。

三、術前準備及評估

完善術前檢查，包括X線片、CT、MRI（圖1 a、b）以及判斷全身轉移狀況的骨掃描或PET-CT。術前應用Tomita評分［10］、改良Tokuhashi評分［11］對每位病人進行術前評估，制定相應的手術方案。根據Tomita評分原則，2～3分（預后較好）的有21例，4～5分（預后相對較好）的有17例，6～7分（預后相對較差）的有7例，8～9分（預后較差）的0例。根據Tokuhashi評分原則，0～8分（預計生存時間小于6個月）的有22例，9～11分（預計生存時間6個月到12個月）的有15例，12～15分（預計生存時間大于12個月）的有8例。

四、治療方法

45例脊柱轉移腫瘤病人均行手術治療，椎體成形術2例，后路脊柱腫瘤刮除椎弓根螺釘減壓內固定術41例，后路脊柱腫瘤刮除椎弓根螺釘減壓內固定術結合術中射頻消融2例。45例轉移性脊柱腫瘤中有23例術前進行原發腫瘤的外科手術治療，22例則接受相應的內科保守治療。

表1 術前一般資料

圖1 女，64歲，診斷為乳腺癌脊柱轉移 a、b：術前MRI提示T12及L1椎體壓縮性改變，T11-12水平脊髓增粗伴異常信號；c、d：術后X線片提示T9-11椎體及L1-3椎體術后固定中，T12-L1椎體楔形變

五、術后隨訪

術后進行一般支持治療并完善脊柱X線片等影像學檢查（圖1 c、d）。術后根據病人的一般恢復狀況，指導其進行早期的功能鍛煉及康復訓練；根據原發腫瘤的特性制定下一階段的治療方式。術后采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）和ASIA脊柱損傷Frankel分級對病人的生活質量、神經功能進行評估，首次評估時間為術后2周。術后6個月進行門診或者電話隨訪。隨訪時間定義為行手術至死亡或統計截止。

六、統計學分析

所得數據的統計學分析采用SPSS Statistic 24.0軟件（IBM公司，美國）。兩個分類變量之間的相關性采用皮爾遜卡方檢驗，若存在頻數＜5，則使用Fisher精確檢驗。采用非參數檢驗分析手術前后生活質量的變化。采用Kaplan-Meier法分析脊柱轉移腫瘤的生存情況和生存率。對轉移性脊柱腫瘤病人的生存時間進行單因素分析，納入的變量包括性別、BMI、手術年齡是否大于60歲、原發腫瘤的惡性程度、原發腫瘤手術治療、腫瘤的位置、轉移瘤的數目、是否存在病理性骨折、術前Frankel分級、術中出血量、術前ECOG評分。根據單因素分析的結果進一步進行Cox生存分析，了解影響病人生存預后的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、生存情況

45例病人的隨訪時間為2～80個月，中位隨訪時間為9個月。至末次隨訪時，45例轉移性脊柱腫瘤病人有21例死亡，轉移性脊柱腫瘤病人的中位生存時間為28.1個月，1、2年生存率分別為（54±8）%、（46±10）%，圖2。

圖2 脊柱轉移瘤生存曲線

二、術后疼痛水平改善

術前VAS評分≥3分的有35例（78%），VAS評分＜3分的有10例（22%）。術后2周對疼痛水平再評估，VAS評分≥3分的有11例（24%），VAS評分＜3分的有34例（76%）。術前的VAS評分為（3.9±0.2）分，術后VAS評分為（1.8±0.2）分。術后的VAS評分較術前降低了（2.1±0.3）分。我們可以發現，手術治療后，病人的疼痛水平得到明顯改善（P＜0.001，圖3）。其中疼痛癥狀明顯緩解（VAS評分減少3分及以上）的有19例（42%），疼痛部分緩解（VAS評分減少3分以下）的26例（58%）。

三、神經功能改善

按照脊柱損傷Frankel分級評估手術前后的脊髓損傷等級。術前45例中A級有2例（4%），B級有6例（13%），C級有12例（27%），D級有15例（33%），E級有10例（22%），見表1。術后對45例病人的脊柱損傷進行重新評估，45例病人中12例（27%）的脊髓損傷無明顯改善，24例（53%）的Frankel等級提升了1級，8例（18%）的Frankel等級提升了2級，1例（2%）的Frankel等級提升了3級。術前的平均Frankel等級在C級與D級之間，術后的平均Frankel等級在D級與E級之間。術后較術前Frankel分級提升了（1.1±0.2）級，經統計學分析，術后的神經功能水平較術前有明顯的改善，且差異具有統計學意義（P＜0.001），見圖4。

圖3 脊柱手術前后VAS評分柱狀分布圖 術前術后的VAS評分比較，差異有統計學意義，*P＜0.001

圖4 脊柱手術前后Frankel等級分布圖 術前術后比較，差異具有統計學意義，*P＜0.001

四、轉移性脊柱腫瘤的生存分析

45例轉移性脊柱腫瘤病人的2年生存率為（46±10）%。單因素分析結果顯示，年齡大于60歲（P=0.031）、是否存在病理性骨折（P=0.033）、ECOG評分（P=0.027）對進行脊椎手術后的生存時間有顯著影響（表1）。進一步行Cox多因素分析，是否存在病理性骨折［HR=2.5，95%置信區間為（1.030，6.270），P=0.043］是影響病人預后的獨立危險因素（圖5），而病人的年齡是否大于 60歲（P=0.120，HR=2.4）及ECOG評分（P=0.700，HR=6.8）并不是影響病人預后的獨立危險因素。

圖5 Cox模型中基于術前是否合并病理性骨折的生存分析

討 論

一、轉移性脊柱腫瘤病人的流行病學特征

由于脊柱轉移瘤繼發于其他原發腫瘤，其發生的時間較為延后。本研究中病人的年齡分布為38～85歲，平均年齡為65歲，與既往文獻報道轉移性脊柱腫瘤病人發病中位年齡60歲相近，高于一般原發惡性腫瘤的發病年齡［12］。同時外國研究顯示容易發生脊柱轉移的惡性腫瘤為乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、肺癌［13］。而我國的一項基于481例脊柱轉移瘤的流行病學分析，發現原發腫瘤為肺癌、腎癌、女性中的乳腺癌以及消化道來源的惡性腫瘤較常發生脊柱轉移［14］。而本研究涉及的45例轉移性脊柱腫瘤以上皮來源的器官臟器腫瘤為主，例如肺癌，乳腺癌，消化道腺癌等，而間質來源的惡性腫瘤，如乳腺癌、肉瘤等相對較少。這些脊柱轉移瘤通常表現為脊柱病灶處的疼痛、神經功能的減退及脊髓壓迫造成的骨相關事件，并且有很大一部分因脊柱病變首診于骨科，而對原發腫瘤尚未進行過相應的治療。因此，對脊柱轉移瘤的治療評估更為復雜，除了評估轉移病灶的病情，更應該評估病人的全身狀況及對應原發腫瘤的治療。

二、脊柱腫瘤的手術指征與術前評估

轉移性腫瘤通常為腫瘤病程的終末期，脊柱轉移性腫瘤亦是如此。首先脊柱腫瘤選擇外科手術治療應考慮以下幾個方面：腫瘤是否單發、腫瘤的En-neking分級［15］與WBB分級［16］、腫瘤位置。同時手術治療的目的是針對重建脊柱穩定性、減輕疼痛癥狀、保留完整的神經功能、改善生活質量，而非根治性切除轉移瘤。

通過術前對脊柱轉移瘤進行準確的評估，選擇合適的手術方式，才能使轉移瘤的獲益最大。Tokuhashi等［17］于1990年率先提出脊柱轉移腫瘤的預后評分系統，并于2005年提出改良的評分［11］。該評分系統對一般情況、脊柱外骨轉移病灶數量、椎體轉移數量、臟器轉移情況、原發腫瘤及脊柱癱瘓6個指標進行綜合評分，判斷病人的預后，并建議行保守姑息治療、姑息性手術及腫瘤切除術。Tomita等［10］在2001年提出的Tomita評分同樣適用于脊柱轉移的預后評估。該評分系統對原發腫瘤、有無內臟轉移、有無脊柱外骨轉移3個指標進行評估。Tomita評分越低，預計生存時間越長，預后越好。臨床上根據Tomita評分進行治療方式的選擇，包括控制腫瘤的腫瘤切除手術、姑息性的減壓手術、一般支持治療等。此外還有Harrington分級［18］，Bauer評分［19］等都是對脊柱轉移性腫瘤進行術前評估的方式。

隨著腫瘤內科治療的發展，對于脊柱轉移腫瘤可以采取放療、化療、靶向藥物治療、免疫治療，大大延長了轉移性腫瘤的生存期，手術適應證亦明顯增加［20-25］。此外，對轉移瘤的保守治療的措施也在不斷進步中。有研究發現用于降低骨轉移病理性骨折的雙磷酸鹽類藥物可以抑制其他腫瘤的活性［26］。此類新型分子靶向藥物的應用以及姑息保守治療手段的進步，使脊柱轉移性腫瘤病人的生活質量和生存率得到了明顯的改善，手術適應證亦明顯增加。因此，對脊柱轉移瘤病人的術前評估應包括：①通過腫瘤的內科治療，可以獲得較長的生存時間；②術前有明顯的神經功能損害癥狀或脊柱不穩定性；③病人的疼痛癥狀明顯，脊柱手術可以較好改善臨床體征；④病人的基礎生命條件可以耐受手術，無絕對的手術禁忌。

三、脊柱腫瘤手術治療療效評價及預后分析

研究證實手術治療對重建脊柱穩定性、減輕疼痛癥狀，保留完整神經功能，改善生活質量等方面有較大的價值［27］。Choi等［28］在一項基于922例脊柱腫瘤病人的研究中發現接受脊柱手術的病人的生活質量、VAS疼痛評分、體能狀態（performance status,PS）評分在術后2年內有顯著的改善。而Quan［29］另一項118例脊柱轉移性腫瘤病人的研究發現手術治療1年內，病人的軸向疼痛、神經功能等有快速的提升。本研究證實：手術后的VAS評分及神經損傷Frankel分級均有顯著的改善，達到了手術治療脊柱轉移性腫瘤的基本目的，即減輕病人的疼痛，改善生活質量。此外納入本研究的45例病人中有23例進行了原發腫瘤的手術治療，22例進行腫瘤的內科治療。同時45例中有23例為單發轉移，22例為多發轉移。脊柱外科手術治療除了較好地減輕疼痛及改善神經癥狀外，通過對腫瘤的刮除減輕了轉移瘤的載瘤負荷。接受脊柱手術的同時，結合對原發腫瘤的積極治療，較好地改善了預后，一定程度上可以延長脊柱轉移瘤的生存時間。我們研究納入的病人的1年生存率超過了50%，2年生存率超過40%，說明外科手術具有改善癥狀及減瘤延長病人預計生存時間的雙重作用。

在探究可能影響預后因素中，我們納入了基本臨床信息、原發腫瘤的特性、轉移病灶的特征，我們發現是否存在病理性骨折是影響術后生存時間的獨立危險因素。Kataoka等［30］在對143例脊柱轉移瘤病人的預后分析中發現，原發腫瘤的惡性程度，是否存在重要臟器的轉移、是否存在脊柱外骨轉移是重要的預后因素。而本研究中，僅有病理性骨折是影響脊柱轉移瘤生存時間的獨立危險因素。分析可能的原因：①本研究納入的脊柱轉移樣本量較少，使得統計結果存在一定的差異；②合并主要臟器轉移的腫瘤其基礎條件較差而多采用姑息保守治療；③新的腫瘤內科治療使得惡性腫瘤的治療獲益率增加，生存時間延長，因此原發腫瘤的影響相對弱化。

四、本研究的局限性

①本研究納入的樣本量較少，采用Cox回歸模型的可信度不夠高；②納入研究的病人接受開放性腫瘤刮除椎弓根螺釘減壓內固定術比例較高，而其他術式比例較低，可能對預后產生影響；③本研究為回顧性研究，數據獲得及分析可能對結果造成一定的偏倚。

對于脊柱轉移瘤，術前應通過已有的量表判斷病人的預計壽命，結合評估的脊髓神經損傷及臨床疼痛水平以及對手術的耐受度來判斷是否應該進行外科手術治療或者內科保守治療。同時，脊柱減壓手術治療對重建脊柱穩定性、減輕疼痛癥狀，保留完整神經功能，改善生活質量等方面有較大的價值。而術前是否存在病理性骨折是影響轉移性脊柱腫瘤病人生存預后的主要因素。因此對脊柱轉移瘤應做到早發現、早干預，在發生病理性骨折或產生更嚴重的神經損傷前，通過內科或者外科手術手段積極阻止骨相關事件的發生，改善病人的預后。