乳腺癌術后漸進式阻力訓練預防上肢淋巴水腫的效果觀察*

李嘉寶 ，杜麗娜 ，王星力 ，王嵐

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院腫瘤1內科；2眼科，黑龍江哈爾濱，150086）

上肢淋巴水腫（breast cancer-related upper extremity lymphedema，BCRL）是乳腺癌術后最常見的并發癥之一，發病率為6%～50%，常見的乳腺癌相關淋巴水腫發病的危險因素包括手術方式、腋窩淋巴結清掃、放療等[1]。上肢淋巴水腫患者臨床表現為患側上肢出現手臂腫脹、伴有疼痛感或麻木感、疲乏無力，上肢活動受限，若得不到及時有效干預會導致患者煩躁、焦慮不安，生活質量嚴重下降[2]。因過強的運動會增加淋巴負荷，加重上肢水腫，患者會被要求術后手臂避免劇烈運動，但過多限制身體活動會導致手臂放松，使肌肉老化，降低肌肉有氧代謝能力，長時間的活動量降低，手臂負荷承受的壓力閾值會越來越小，一旦活動量增大，負荷量會超過上肢淋巴水腫閾值界限[3]，導致上肢淋巴水腫的發生。研究顯示[4]，乳腺癌術后規律有效的功能鍛煉可緩解上肢水腫，改善肢體功能。漸進式阻力訓練（progressive resistance training，PRT）作為乳腺癌術后功能鍛煉的一種，可通過循序漸進有節奏的負重練習刺激肌肉代謝，促進淋巴引流，增加肌肉纖維的合成和修復，改善患者手臂關節的靈活性，降低上肢淋巴水腫的發生[5]。但是目前國內乳腺癌術后漸進式抗阻力訓練研究報道較少，國內外尚未形成統一的指導性的運動方案。本科室對乳腺癌患者術后康復過程中進行漸進式阻力訓練干預，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月在本院乳腺外科進行乳腺癌手術的1472例患者為研究對象，將患者按照入院的先后順序編號，采用隨機數字表法分為干預組和對照組，每組各736例。所有患者均為女性。干預組患者初診年齡20～54歲，平均（45.31±10.05）歲。患側：左側 357 例，右側 379 例。手術方式：改良根治術398例，單側乳房切除+前哨淋巴結活檢術287例，保乳+前哨淋巴結活檢術17例，保乳術+腋窩淋巴結清掃術34例。腫瘤分期[6]：I期患者125例，II期344例，III期267例。月經狀態：絕經273例，未絕經463例。對照組患者初診年齡 23～57 歲，平均（44.46±8.06）歲。 患側：左側348例，右側388例。手術方式：改良根治術410例，單側乳房切除+前哨淋巴結活檢術266例，保乳+前哨淋巴結活檢術20例，保乳術+腋窩淋巴結清掃術 40 例。腫瘤分期[6]：I期患者 135 例，II期351例，III期250例。月經狀態：絕經288例，未絕經448例。兩組患者一般資料比較，差異無明顯統計學意義（均P＞0.05）。本研究經倫理委員會審核批準，患者和家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，所有患者在參加前均給予簡短的培訓并且了解訓練流程及注意事項。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：腫瘤侵及一側乳房，無遠處轉移，腋窩淋巴結清掃，對側乳房未進行過手術，沒有任何手臂淋巴水腫史，意識清楚，能配合完成治療和鍛煉。排除標準：新輔助化療及新輔助內分泌患者，合并其他惡性腫瘤，合并心、肺、腎等重要臟器疾病及高血壓、心臟病等；合并患側上肢有血栓、神經損傷、骨折局部嚴重腫脹，既往存在精神病史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予常規無阻力訓練，于術后第3天開始接受訓練，如握拳、爬墻、上臂外展過肩等運動，逐漸增加患側日常生活肢體訓練，如刷牙、梳頭等，每天2次，1次30min，共12個月。

1.3.2 干預組 干預組患者在對照組基礎上接受本院制訂的漸進式阻力鍛煉，鍛練方案由本院康復治療科和神經內科及物理治療師共同研究制訂，干預方式包括化、放療期間醫院監督指導鍛煉（診療室進行）和恢復期居家鍛煉。鍛練分3個階段，共12個月。鍛煉過程中或鍛煉結束后出現疲勞感明顯加重、肌肉酸痛超過48 h或疼痛，應適當減少負重[7]。若出現嚴重疼痛、不適、明顯水腫等，立即終止鍛煉并入院復查。

第一階段，為預防患側手臂發生腫脹，術后第2天開始為患者穿戴上肢壓力袖套帶，由經驗豐富的護士根據患者手臂圍度選擇合適的壓力袖套帶，從手掌位置慢慢沿肩膀關節處進行包扎，在背部繞行后固定。上肢淋巴水腫常發生在術后3～6個月內，為預防淋巴液的再蓄積，患者每天上午9:00am-11:00am，下午15:00pm-17:00pm各佩戴2h，佩戴時間至少在12個月以上，穿戴一段時間后由于張力逐漸降低或腫脹減輕，患者感覺穿戴時無壓迫感或易滑脫時即給予調整或更換。同時此期間鍛煉對照組的無阻力訓練內容。

第二階段，在術后的第3周開始，采用彈力阻力帶進行上肢練習，選取磅數為3LB阻力帶，時間共計20周，每天2次，每次約為15min，5個動作，每個動作7次為1組，共做2組，動作間歇30s。鍛煉方法：①熱身動作，向前肩部繞環：患者身體站直，放松呼吸，雙腳打開與肩部同寬，保持身體穩定，手指虛握，大拇指點在肩部上，屈臂，肩膀向前慢慢做畫圓動作，注意幅度不要過大。手臂環繞：雙手平行向前平舉，手腕關節緊緊相靠，緩緩由上至下轉動手腕，注意腕關節互相不要分開，肘關節和腕關節要有輕松感和舒展感。②彈力阻力帶側平舉：身體直立，兩手分別握住彈力阻力帶一端，將彈力阻力帶踩在雙腳下，肩部發力使手臂慢慢上舉至水平位置停留1s，下放時肩關節保持穩定緩慢進行，吸氣手臂下方，呼氣手臂上舉。③彈力阻力帶彎舉：身體直立，雙腳踩住彈力阻力帶，雙手握住彈力阻力帶，拳心向前，雙手同時屈臂上拉到腰部位置停留1s，肩部保持穩定慢慢下放至最低點，注意下放時吸氣，上拉時呼氣。④彈力阻力帶圍巾式肱三頭肌下壓：身體自然站直，將彈力阻力帶繞過頸部，雙臂緊貼身體，用小臂向下拉動阻力帶，保持肌肉緊張，緩慢還原至起始狀態，發力呼氣，還原吸氣。⑤左、右側肱三頭肌拉伸：身體站直，挺胸，右臂上舉至耳邊，肘關節折疊，左臂在右側肘關節上，向左后方拉，緩緩放下，左側肱三頭肌拉伸方法一致。靠墻左、右小臂前側拉伸：側對墻壁站立，雙腳自然分開，左手手臂外旋，指尖朝下，手掌按在墻上，手肘朝下，頭與身體向右扭轉。全程保持均勻呼吸，患側手臂一側要輕輕進行不可過度用力。以上動作如感覺不適可以暫停運動，要量力而行。當患者不間斷獨立完成滿20周鍛煉，即停止此項鍛煉，進行第三階段訓練。

第三階段，采用啞鈴鍛煉方案在術后的第6個月進行，鍛煉時間共6個月，選取2Kg啞鈴。鍛煉方法：①站立彎舉：雙腳并攏，雙手握住啞鈴垂于體側，拳心朝前，大臂貼緊身體，并保持固定，肘關節彎曲手臂抬起啞鈴，至啞鈴接近胸部位置，停留2s，緩慢卸力下落還原至起始位置。②站立側平舉：站立，下沉肩部，舉起啞鈴，舉至肘關節與雙肩同高，以肩部為軸心，想象整條手臂與啞鈴成為一個整體在做圓弧運動，下放時雙臂緩慢往里合。③仰臥平舉：平躺在瑜伽墊上，屈膝，雙腿分開與肩同寬，雙腳踩實，肩胛骨后縮下沉，雙手對握啞鈴，置于胸部正上方，拳心相對，雙臂垂直于地面，肘關節微屈，打開雙臂，略作停頓，慢慢下放到起始位置。④仰臥上舉：平躺在瑜伽墊上，肩胛骨向后下沉，收緊腹部，腰部微微離地，雙手握緊啞鈴、大臂于身體呈70°左右夾角，小臂垂直地面，發力推起時大臂向身體靠緊，頂端略作停頓后放下。

1.4 評價指標

1.4.1 淋巴水腫程度 上肢淋巴水腫采用周徑測量法[8]，選用可彎曲無彈性軟尺，由手腕至手肘橫紋上下各10cm，測量健側與患側兩臂上肢部位對應的周徑，兩側手臂進行對比，患側周徑比健側圍度差＜3cm，既為輕度水腫，圍度差3～5cm為中度水腫，圍度差＞5cm為重度水腫。

1.4.2 上肢功能障礙 根據BEATON等[9]制訂的上肢功能障礙測定量表 （disability of arm，shoulder and hand，DASH）對功能障礙癥狀進行評估，共6個項目，包括腫脹、麻木、沉重、僵硬、無力、疼痛。每個項目評分標準根據嚴重程度分為5級評分，無癥狀（1 分）、輕微（2 分）、中度（3 分）、重度（4 分）、極重度（5分），單個項目評分≥3分者被認為該項目上肢功能障礙，評分越高代表功能障礙越嚴重。

1.5 調查方法

患者住院期間，由護理人員每日進行功能鍛煉指導，由專科護士在鍛煉干預前后進行臂圍測量并記錄，同時根據DASH表對患者進行癥狀評估，包括腫脹、疼痛、麻木、僵硬、沉重、無力等，并記錄評估結果。患者出院后在家自行鍛煉，由患者家屬監督和患者自我進行臂圍測量及評估上肢功能障礙癥狀后填寫DASH表。護理人員前3周每周進行電話隨訪1次，統計并記錄臂圍與癥狀評估結果。之后每3個月患者來院復查時記錄臂圍測量結果進行淋巴水腫評分，同時根據DASH表進行癥狀評估，隨訪至手術之日1年為止。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料統計采用卡方檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1年上肢淋巴水腫發生情況比較

兩組患者術后1年上肢淋巴水腫發生情況比較見表1。由表1可見，干預組術后1年患者上肢淋巴水腫程度低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后1年上肢功能障礙癥狀比較

兩組患者術后1年DASH上肢功能障礙癥狀比較見表2。由表2可見，干預組術后1年上肢功能障礙癥狀發生率，包括腫脹、麻木、沉重、僵硬、無力，疼痛等，低于對照組，兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者術后1年上肢淋巴水腫發生情況比較 （n）

表2 兩組患者術后1年DASH上肢功能障礙癥狀比較 （n/%）

3 討論

3.1 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的情況

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后最常見的并發癥之一，可發生在術后的數月及數年，且終身均有發病的風險，術后上肢淋巴水腫分近期和遠期，發生原因與其治療方式相關，近期發生水腫多與術后缺乏功能鍛煉及運動的方式相關，擴大范圍的局部手術和腋窩淋巴結清掃對腋窩周圍軟組織結構帶來損傷，破壞上肢回流至腋窩的淋巴通路，引起上肢淋巴回流障礙而出現上肢水腫。遠期發生水腫多與術后放療相關，放療加重之前損傷的淋巴通路，使淋巴管閉塞，大量的淋巴液聚集在組織間質中，長期下去淋巴液逐漸轉變為脂肪，出現局部肌肉組織纖維化，進而壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流，加劇上肢淋巴水腫的形成。淋巴水腫發生率會隨術后放療、長時間瘢痕的牽拉而明顯升高，因此術后1年被認為是淋巴水腫發生率統計的黃金時間[10]。 BOK 等[11]研究顯示，乳腺癌患者術后進行抗阻力鍛練，可增加患側肌肉張力，刺激淋巴管推動淋巴液向心流動，減少淋巴液的形成，縮小手臂周徑，減少淋巴水腫發生，而沒有規律性運動和幾乎不運動的患者比規律性鍛煉1年以上的患者發生淋巴水腫的風險高1.24倍[12]。

3.2 乳腺癌術后漸進式阻力訓練預防上肢淋巴水腫的效果分析

本研究結果顯示,干預組患者進行漸進式阻力訓練12個月后上肢淋巴水腫率明顯低于對照組（均P<0.05），表明漸進式阻力訓練可改善肌肉功能，促進淋巴液引流，減少乳腺癌術后淋巴水腫的發生。本研究干預組的漸進式阻力訓練是循序漸進的運動方式，能明顯改善上肢功能障礙。緩解腫脹和疼痛感：初期通過壓力袖套提高組織間質壓，從手臂遠端到手部近端，壓力成梯度，促進淋巴液和血液靜脈向心性引流，有效抑制淋巴液的滲出，從而減輕外周肢體腫脹和疼痛感。組織滲出液的減少和淋巴液向心性回流增加組織淋巴血液循環及組織帶氧量，提高活動耐力，為后期鍛煉奠定了基礎。緩解僵硬、麻木：中期漸進式阻力訓練使用阻力帶進行鍛煉，可達到訓練肌力、肌耐力、神經肌肉協調性，防止皮下積血的形成，減少僵硬、麻木和肌肉萎縮黏連等癥狀出現[13]。沉重感的緩解：手臂肌肉張力的增加，改善上肢柔軟度，提高肌肉血液流動，使水腫體積變小，減輕患者的沉重感。緩解無力及淋巴水腫：后期漸進式阻力訓練采用啞鈴鍛煉主要作用是鞏固前期訓練效果，增加肌肉耐力與力量，使肌肉中的毛衣血管網增多，肌肉纖維增粗，肌肉彈性增高，提高上肢肌肉質量，強壯肌纖維，使手臂恢復強勁，減少無力感，而肌肉力量的增加刺激了淋巴管收縮，更好的促進靜脈和淋巴回流，降低上肢淋巴水腫的發生率和惡化程度[14]。除此之外，漸進式阻力訓練還可以有效改善乳腺癌患者的骨密度，預防骨骼肌的損傷，提高患者的生活質量[15]。漸進式阻力訓練首先從上肢遠端開始，通過關節面間的微小活動，加強遠端關節的靈活性。隨后連續性的腕關節、肘關節運動及肩關節運動，不但緩解關節僵硬、麻木的問題，還逐漸增加肌肉強度。本研究結果顯示，干預組患者上肢功能評定得分較對照組降低，上肢功能障礙較對照組改善（均P<0.05），表明漸進式阻力訓練擴大上肢活動度、活動范圍及減輕不適癥狀。

漸進式阻力訓練在鍛煉時間、方式、強度、及次數上做出循序漸進的變化。與傳統的與有氧運動相比，漸進式阻力訓練更能刺激代謝，促進乳腺癌患者肌肉纖維的合成和修復，被認為是可以從本質上改善肌肉力量和耐力的一種鍛煉方式。

4 結論

綜上所述，乳腺癌患者術后進行漸進式阻力訓練干預，可降低上肢淋巴水腫的發生率，并減少其不良癥狀，能更好地促進患者上肢功能的恢復，為乳腺癌術后患者提供有效的康復鍛煉方法。