回饋教學(xué)對(duì)主動(dòng)脈球囊反搏置入患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性的影響*

范羽飛，常蕓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科CCU，江蘇南京，21006）

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）作為臨床最常見的左室輔助裝置，主要應(yīng)用于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），尤其是合并心源性休克的高危患者，逐漸應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的擇期經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)及冠脈搭橋患者[1]。但I(xiàn)ABP置入的主要并發(fā)癥為下肢缺血、發(fā)生率為10.9%[2]。輕癥者影響IABP的繼續(xù)使用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體感染、栓塞、功能障礙、截肢甚至死亡[3]。IABP置入期間鼓勵(lì)患者行下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉，以改善下肢循環(huán)[4]，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。但在臨床工作中，IABP置入患者往往由于病情、環(huán)境、重視程度、文化差異等因素導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)的依從性較差。回饋教學(xué)在臨床多個(gè)領(lǐng)域被證明能有效提高患者的依從性[5-8]，該方法首先由護(hù)理人員向患者傳遞健康教育信息，然后請(qǐng)患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述信息，再由護(hù)理人員反復(fù)進(jìn)行評(píng)估和澄清，最終確保患者真正掌握[9]。本研究自2015年1月至2017年12月將回饋教學(xué)應(yīng)用于IABP置入患者，其在提高下肢運(yùn)動(dòng)的依從性方面取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月至2017年12月選取本院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）置入 IABP 導(dǎo)管的150例患者。采用軟件模擬產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字和分組代碼（0為對(duì)照組，1為觀察組）分成兩組，每組各75例。其中對(duì)照組有2例死亡，1例自動(dòng)出院，觀察組有3例自動(dòng)出院，2例死亡。對(duì)照組患者共72例，觀察組患者共70例。兩組患者性別、年齡、置管天數(shù)、診斷、下肢循環(huán)綜合指標(biāo)[10]等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%），±s]

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%），±s]

注：SPO2為血氧飽和度

性別組別 例數(shù) 年齡（歲） 學(xué)歷（例） 診斷(例)男 女images/BZ_50_1801_1057_1819_1098.png對(duì)照組觀察組χ2/t P 72 70 48（66.7）50（71.4）24（33.3）20（28.6）置管天數(shù)（d）4.98±1.86 4.66±1.58 1.1＞0.05文盲10 12小學(xué)20 18中學(xué)29 30大專及以上13 10急性心梗59 52非急性心梗13 18 0.38＞0.05 68.00±5.06 67.20±6.75 0.80＞0.05 0.45＞0.05足背動(dòng)脈（分）組別1.22＞0.05肌力(級(jí)) SPO2(%)images/BZ_50_1801_1458_1819_1499.png對(duì)照組觀察組χ2/t P 72 70 4.68±0.24 4.76±0.36 1.56＞0.05 96.8±2.68 97.2±1.95 1.01＞0.05觸診2.52±0.12 2.48±0.23 1.30＞0.05多普勒2.37±0.82 2.53±0.73 1.23＞0.05小腿周徑(cm)33.58±3.78 34.26±3.56 1.10＞0.05下肢溫度(℃)35.87±2.68 35.49±2.33 0.90＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管并保留鞘管的患者；下肢能自主活動(dòng)且肌力≥4級(jí)；意識(shí)清楚可正常交流；知情同意并配合此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管時(shí)間＜24h；嚴(yán)重聽力障礙；下肢畸形、骨折或殘缺的患者；下肢動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞或深靜脈血栓形成；精神、心理疾病、認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)對(duì)照組患者術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)，如雙下肢行踝泵運(yùn)動(dòng)[11]：踝關(guān)節(jié)以最快的速度最大程度的背伸保持10s（默數(shù) 1001，1002……1010）；踝關(guān)節(jié)以最快的速度最大程度的背屈保持 10s（默數(shù) 1001，1002……1010）；踝關(guān)節(jié)最大程度的行360°的環(huán)繞運(yùn)動(dòng)。非置管肢體增加足跟滑移運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)伸直位，以足踝為支點(diǎn)，主動(dòng)屈膝至25°左右，做足踝向身體近端磨的動(dòng)作，盡量把足后跟向臀部靠，然后主動(dòng)放平小腿。并告知活動(dòng)的頻率要求，踝泵運(yùn)動(dòng)5min/組，每天5組；足跟滑移5min/次，每天5次。護(hù)士指導(dǎo)后由患者自行完成下肢運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 觀察組 觀察組患者使用回饋教學(xué)的方法進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。成立回饋教學(xué)小組：由接受過(guò)回饋教學(xué)培訓(xùn)的1名護(hù)士長(zhǎng)，7名骨干護(hù)士，1名主治醫(yī)師及1名碩士研究生組成。小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)，共同制訂回饋教學(xué)步驟和清單內(nèi)容。

其分為4個(gè)步驟實(shí)施。①傳遞信息：用通俗易懂的話簡(jiǎn)單告知患者使用IABP的目的意義及注意事項(xiàng)，向患者講解和示范下肢運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容和方法，并告知每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的作用和注意事項(xiàng)。②復(fù)述信息：根據(jù)教育內(nèi)容，按照提問(wèn)清單對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)，讓其用自己的語(yǔ)言進(jìn)行復(fù)述或者演示。提問(wèn)時(shí)注意根據(jù)患者的具體情況建立輕松的交流氛圍，避免給患者帶來(lái)壓力甚至產(chǎn)生反感情緒。③評(píng)價(jià)效果：根據(jù)患者復(fù)述的信息，評(píng)價(jià)其對(duì)健康教育信息理解和掌握程度。若復(fù)述準(zhǔn)確則該輪健康教育結(jié)束。若存在理解偏差或未掌握的情況則重新教育或示范，直至患者完全掌握。對(duì)患者未掌握的內(nèi)容，通過(guò)改變表述方式，借助下肢運(yùn)動(dòng)圖冊(cè)、播放視頻等方式進(jìn)行再指導(dǎo)。④確認(rèn)掌握：最后通過(guò)開放式提問(wèn)，確認(rèn)患者對(duì)以上內(nèi)容的掌握程度。

其回饋教學(xué)提問(wèn)內(nèi)容如下。①健康知識(shí)：如果您的家人問(wèn)您下肢置入的管道有什么作用，您將如何跟他們說(shuō)呢？您能坐起、屈膝或者隨意翻身嗎？您的下肢需要主動(dòng)活動(dòng)嗎？為什么要活動(dòng)呢？需要做哪些活動(dòng)呢？您知道具體活動(dòng)的頻率及要求嗎？②健康技能：剛剛給您示范了下肢運(yùn)動(dòng)的方法，為了確保我演示清楚了，您能做一下給我看嗎？如果有人問(wèn)您這個(gè)活動(dòng)方法叫什么，您知道怎么回答嗎？（踝泵運(yùn)動(dòng)）足部背伸、背屈和環(huán)狀運(yùn)動(dòng)的要求是什么？（背伸、背屈需最快速度到位并堅(jiān)持10s，環(huán)狀運(yùn)動(dòng)需最大幅度）您如何知道堅(jiān)持了10s呢？如果有人問(wèn)您這個(gè)活動(dòng)方法叫什么，您怎么回答？（足跟滑移運(yùn)動(dòng)）具體要求有哪些？（足底貼放在床面上，滑動(dòng)屈膝，盡量把足后跟向臀部靠）再次教育提問(wèn)：“我剛剛可能沒說(shuō)清楚或沒演示好（針對(duì)患者未理解或掌握的內(nèi)容），應(yīng)該?（更換表達(dá)方式）”。再針對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行重新提問(wèn)。教育結(jié)束時(shí)提問(wèn)：“您還有不清楚的地方嗎?”或者“您還有別問(wèn)題嗎?”

回饋教學(xué)實(shí)施方法：從IABP置管當(dāng)天開始，由1名學(xué)習(xí)并掌握回饋教學(xué)方法的小組成員承擔(dān)，每次教育1項(xiàng)內(nèi)容，時(shí)間不超過(guò)30min，置管第1天完成所有內(nèi)容的教育。其內(nèi)容及頻率要求與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 下肢運(yùn)動(dòng)依從性 從置入IABP導(dǎo)管術(shù)后第1天開始記錄并累計(jì)每日下肢運(yùn)動(dòng)的總時(shí)間，根據(jù)置管天數(shù)不同，計(jì)算置管期間每日的平均活動(dòng)時(shí)間。患者活動(dòng)開始時(shí)間均由小組成員提醒，并提供鐘表提示，結(jié)束活動(dòng)時(shí)間由患者自行決定。要求雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng) 5min/次，每天 5次 （合計(jì)25min）；非置管肢體增加足跟滑移運(yùn)動(dòng)組，每天5min/組，每天5組（合計(jì)25min）。根據(jù)患者下肢運(yùn)動(dòng)完成時(shí)間評(píng)定依從性，0～＜11 min/d為不依從；11～＜26 min/d 為不夠依從；26～＜41 min/d 為比較依從；41～50 min/d為依從”；不依從及不夠依從視為依從性低，比較依從和依從視為高依從性。

1.4.2 下肢循環(huán)綜合指標(biāo) 下肢循環(huán)綜合指標(biāo)[10]包括如下：①大足趾端血氧飽和度（SPO2）；②下肢溫度使用太空公司溫度探頭監(jiān)測(cè)下肢腘窩的體表溫度，要求探頭緊貼皮膚，5min后讀取數(shù)據(jù)；③下肢周徑使用統(tǒng)一皮尺測(cè)量髕骨下緣10cm小腿的周長(zhǎng)；④足背動(dòng)脈觸診及多普勒超聲：需2名護(hù)士共同確認(rèn)，強(qiáng)“++”、正常“+”、弱“±”、無(wú)“-”，對(duì)應(yīng)分值“3 分”、“2 分”、“1 分”、“0 分”。

1.4.3 下肢缺血發(fā)生率 輕度缺血為置入IABP的肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓明顯下降，撤除IABP后好轉(zhuǎn)，不需外科處理；嚴(yán)重缺血為置入IABP的肢體出現(xiàn)脈搏喪失、皮溫異常、蒼白，需要外科處理，骨筋膜室綜合征需要切開減壓[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性比較

兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性比較見表2。由表2可見，觀察組患者依從性優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性比較 （n）

2.2 兩組患者置管側(cè)肢體下肢循環(huán)綜合指標(biāo)比較

兩組患者置管側(cè)肢體下肢循環(huán)綜合指標(biāo)比較見表3。由表3可見，觀察組趾端血氧飽和度（SpO2）高于對(duì)照組，足背動(dòng)脈觸診、足背動(dòng)脈多普勒超聲評(píng)分高于對(duì)照組，小腿周徑短于對(duì)照組，溫度低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者置管側(cè)肢體下肢循環(huán)綜合指標(biāo) （±s）

表3 兩組患者置管側(cè)肢體下肢循環(huán)綜合指標(biāo) （±s）

注：SPO2為血氧飽和度

足背動(dòng)脈（分）組別 n SPO2(%)images/BZ_52_1807_378_1824_420.png溫度(℃)對(duì)照組觀察組72 70 t P 95.8±1.24 96.2±1.11 2.02＜0.05觸診2.12±0.44 2.28±0.36-2.37＜0.05多普勒2.41±0.42 2.54±0.31-2.09＜0.05小腿周徑(cm)34.50±2.47 33.60±2.62-2.11＜0.05 31.32±2.51 32.41±2.26-2.72＜0.05

2.3 兩組患者下肢缺血發(fā)生率比較

本研究對(duì)照組6例患者均為輕度下肢缺血，觀察組0 例，采用 Fisher精確概率法（P=0.028），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組下肢缺血發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討論

3.1 回饋教學(xué)有利于提高IABP置管患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性

依從性是指患者遵從醫(yī)囑和（或）治療建議的程度[13]。換言之就是患者的“合作程度”。依從性低主要與患者知識(shí)缺乏和對(duì)訓(xùn)練方法不理解有關(guān)[6]。傳統(tǒng)的教育方法，護(hù)士?jī)H單方面講解灌輸，無(wú)法評(píng)判患者的理解和掌握程度，不理解或者沒掌握的前提下期望改變患者的依從性是不現(xiàn)實(shí)的。即便護(hù)士反復(fù)講解，部分患者會(huì)迅速忘記健康教育內(nèi)容40%～80%，記住的部分中有一半是錯(cuò)誤的[14-15]。黃麗等[6]將回饋教學(xué)應(yīng)用于50例食管癌開胸手術(shù)的患者，干預(yù)后患者呼吸功能鍛煉的依從性顯著提高；王莎莎等[7]對(duì)冠心病患者在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施回饋教學(xué)教育模式，使患者的鍛煉依從性提高。本研究結(jié)果表明，觀察組使用回饋教學(xué)后IABP置管患者下肢運(yùn)動(dòng)較對(duì)照組依從性提高（P＜0.05）。 由此可見，回饋教學(xué)在提高 IABP 置管患者下肢運(yùn)動(dòng)依從性方面發(fā)揮著作用。學(xué)者指出[16]，回饋教學(xué)能使患者誤解臨床信息的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。KOMBURGER等[17]認(rèn)為，回饋教學(xué)是一個(gè)容易理解的有效策略，可以為患者提供高質(zhì)量和安全的照護(hù)。回饋教學(xué)的精髓是反復(fù)確認(rèn)和澄清，直至患者完全掌握。護(hù)士并不是單方向的知識(shí)傳遞，而是根據(jù)患者的文化程度、接受程度，針對(duì)模糊和不牢固的知識(shí)點(diǎn)，反復(fù)進(jìn)行雙向多次的信息傳遞，這種健康教育模式的應(yīng)用，患者不僅能掌握下肢運(yùn)動(dòng)的方法，同時(shí)因?yàn)槔斫釯ABP導(dǎo)管的作用和活動(dòng)的目的更愿意配合完成下肢運(yùn)動(dòng)，使依從性提高。

3.2 回饋教學(xué)可改善IABP置管患者下肢血液循環(huán)，降低下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生

IABP經(jīng)股動(dòng)脈置入鞘管及反搏導(dǎo)管，不同程度地影響穿刺遠(yuǎn)端肢體的血流灌注[18]，同時(shí)置管期間下肢制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床，更易發(fā)生下肢缺血，除了影響IABP使用外，發(fā)生栓塞者需切開取栓，出現(xiàn)壞死者需截肢，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。陳廖斌等[19]的研究表明，足踝的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加血流速度的幅度相較被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更明顯，且由伸、外翻、屈、內(nèi)翻組成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)使股靜脈血流峰速度增加69.3%，平均速度增加69.1%。踝泵運(yùn)動(dòng)通過(guò)踝關(guān)節(jié)的伸屈、環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，像“泵”一樣促進(jìn)下肢肌肉的收縮和舒張，使下肢血液循環(huán)加快[20]。本研究觀察組患者使用回饋教學(xué)法對(duì)IABP患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，患者依從性較好，從而患者置管期間下肢的足趾血氧飽和度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、多普勒超聲、小腿周徑及溫度等下肢循環(huán)綜合指標(biāo)較對(duì)照組有改善，進(jìn)而降低下肢缺血的發(fā)生率（均 P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究表明，回饋教學(xué)通過(guò)反復(fù)的護(hù)患溝通，提高患者對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)的理解及掌握程度，患者在反饋中能到護(hù)士的肯定，有利于提高IABP置管患者下肢運(yùn)動(dòng)的依從性，從而改善下肢循環(huán)，預(yù)防下肢缺血，是一種行之有效的健康教育方法，值得臨床推廣應(yīng)用。