宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者自我護理需求的現(xiàn)象學研究*

譚明秀，胡桂娟，謝穎，謝學英

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西桂林，541001）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，手術(shù)治療是早期宮頸癌主要的治療方法，對宮頸癌ⅠA～ⅡA2期患者多行廣泛/次廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)范圍大，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間長，身體機能恢復(fù)需要時間長。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，平均住院日縮短，越來越多患者在急性期治療結(jié)束后即出院。出院后患者因缺乏相關(guān)護理知識與技能，尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率將逐漸升高可直接影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[1-2]。劉華瓊[3]研究表明，對留置尿管出院患者進行相關(guān)知識宣教和護理技能指導(dǎo)，可提高自我護理的能力，安全度過留置尿管期。國內(nèi)關(guān)于留置尿管出院患者的護理需求研究較少，且僅僅是采用問卷調(diào)查的量性研究，不能全面、客觀反映患者真實感受和需求，缺乏從宮頸癌患者的角度深層次探討其護理需求內(nèi)在因素的相關(guān)研究。質(zhì)性研究可獲取研究對象的真實感受和體驗，可相對客觀了解研究過程，獲得一手研究資料。本研究通過對收治的12例子宮頸癌術(shù)后帶留置尿管出院患者進行質(zhì)性研究，了解其護理需求的內(nèi)容及可接受的護理模式，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法2017年8月-2018年3月選擇本院婦科收治的宮頸癌手術(shù)后帶留置尿管出院患者作為研究對象。納入標準：①病理診斷為宮頸癌并行宮頸癌根治手術(shù)；②患者擬攜帶尿管出院，術(shù)后尿常規(guī)結(jié)果為陰性；③患者小學及以上文化程度，能正常語言交流，語言表達清晰；④患者知道自身病情，并簽訂知情同意書。排除標準：①手術(shù)后有并發(fā)癥；②患者不知曉病情或不能正常溝通交流者。獲取病例12例（C1～C12），患者均為女性，年齡 27～61 歲，平均（47.00±10.58）歲。 樣本量的大小以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為標準，共收集12例患者為研究對象。

表1 患者一般資料 （n=12）

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法，以面對面、一對一半結(jié)構(gòu)式、個體化深入訪談形式收集資料。談訪前介紹本研究的目的、方法、內(nèi)容，就錄音問題征得研究對象的同意，并承諾用編碼代替姓名，絕對保護隱私，研究者根據(jù)文獻資料初步制訂訪談問題，并征求相關(guān)專家的意見討論修改后對2例宮頸癌手術(shù)后出院患者進行初步訪談，并作相應(yīng)補充與再次修改。

1.2.2 資料收集方法 為獲得患者的真實體驗和感受，談訪地點設(shè)在婦科病房示教室，交談方便、不受環(huán)境干擾。訪談中認真傾聽并仔細觀察患者的情緒及各種肢體語言的變化。訪談時間30～60 min，訪談提綱：①出院前，你最想得到醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)是什么？②出院后，您希望院外隨訪是什么時間？③出院后你最擔心的問題是什么？④帶尿管在家期間心里會有什么感覺？整個訪談過程進行現(xiàn)場筆錄和錄音，同時客觀記錄患者的語氣、語調(diào)和表情等非語言表達。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談后將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，并對其進行整理、分析和歸納。采用Colaizzi七步分析法[4]。訪談結(jié)束24h內(nèi)整理訪談內(nèi)容：仔細閱讀所有訪談資料并記錄；整理提取有意義的陳述；提煉并歸納意義；尋找共性概念提出主題；準確表述；描述該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；結(jié)果反饋受訪者，求證內(nèi)容真實性。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談?wù)咭缶邆?0年以上婦科腫瘤護理經(jīng)驗，由1名副主任護師承擔，有質(zhì)性研究經(jīng)驗?zāi)芰私饣颊呱硇囊约吧鐣栴}，有良好的溝通能力并能與患者建立較好的信任關(guān)系。訪談前進行訪談內(nèi)容及研究方法培訓(xùn)，對資料整理分析不一致之處進行討論、返回原訪談對象以求證補充。

2 結(jié)果

2.1 主題1：希望建立有效的院外隨訪機制

受訪者出院后電話隨訪需求較高，100%受訪者希望回家后得到護士的電話隨訪，電話隨訪時間宜選擇12:00am或18:00pm左右。有些患者年齡大、記憶力差，返院前1d希望護士電話提醒來科室拔尿管。C2：“在醫(yī)院手術(shù)后每天都有護士檢查我的尿管和尿量，回到家我擔心喝水不夠，容易引起尿管堵塞，希望出院后第2天有護士電話督促我。”C4：“在醫(yī)院里護士講的時候我覺得自己學會了，但是回來自己做就覺得有點困難，很感謝護士在出院第1天就給我打電話指導(dǎo)。”C8:“住院時，每天都是護士給我清洗尿管，我擔心自己清洗不到位，引起感染，希望出院后再得到護士的電話指導(dǎo)。”C10：“出院后，很希望有醫(yī)生護士能關(guān)心我的病情。”C12：“我家里沒有掛歷，小孩又不在身邊，我真希望護士給我打個電話提醒我按時來醫(yī)院拔尿管。”

2.2 主題2：留置尿管護理知識及相關(guān)護理操作需求較高

受訪者出院前希望責任護士或主管醫(yī)師詳細講解尿管護理相關(guān)知識和相關(guān)操作，主要包括傾倒尿液的方法、尿管和或尿袋脫出時處理方法、會陰擦洗消毒方法、預(yù)防尿路感染的措施等。C1：“我?guī)蚬艹鲈夯丶規(guī)滋旌蟛拍馨纬瞿蚬埽Ｍ诔鲈呵白o士能告訴我尿管護理注意事項。”C5：“護士說在家多喝水保證每日尿量在2000 mL以上，多吃堿性食物，希望護士告訴我哪些食物屬于堿性食物。”C7：“我?guī)в心蚬埽桓页鲩T活動，希望護士幫幫我。”C11：“如果尿液顏色出現(xiàn)異常或引流不出時，我應(yīng)該怎么做。”

2.3 主題3：患者缺乏盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督

部分受訪者未重視盆底肌肉鍛煉，認為盆底肌肉應(yīng)該在插尿管后，帶尿管期間不需要鍛煉，不愿意堅持。C1：“我術(shù)后腹部傷口疼痛，又留有尿管，腹壁肌肉、尿道、陰道肌肉舒縮鍛煉讓我傷口更痛，我覺得沒有必要。”C9：“手術(shù)后，身體肯定會覺得累，出院后應(yīng)該多休息，盆底鍛煉會讓我更累。”C12：“其實我沒什么力氣，拔管后不鍛煉應(yīng)該也沒事？”

2.4 主題4：患者負罪感和歉疚感較重，心理支持較欠缺

帶尿管出院回家的宮頸癌患者負罪感和歉疚感較明顯，80%受訪者自覺連累其愛人和孩子。C3：“手術(shù)后我要休息3個月以上，家庭經(jīng)濟收入受到很大影響，而且不能照顧愛人和孩子。”C5：“擔心帶尿管在家身上有尿異味，影響家人生活，能不給他們添麻煩就不要添麻煩了。”C7：“擔心外出行走引起尿管脫出，活動受限，生活還需要家人的照顧，感覺拖累愛人和孩子。”C11：“我和孩子不在同一個城市生活，但孩子為了照顧我，特地從外地請假回來照顧我，讓我有些內(nèi)疚。”

3 討論

3.1 建立宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者院外隨訪機制

本次訪談中12例患者均表示在出院后有帶尿管不適、護理困難體驗。子宮頸癌術(shù)后帶尿管出院的患者出院前應(yīng)該由責任護士詳細講解尿管護理相關(guān)知識并操作示范，如會陰擦洗方法、傾倒尿液的方法、尿管和或尿袋脫出時處理方法。由于醫(yī)療制度改革，宮頸癌手術(shù)技術(shù)進步，患者術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)后康復(fù)快，可帶尿管出院。但患者缺乏尿管護理知識，容易引起尿路感染等并發(fā)癥。研究顯示[5-6]，患者在疾病治療的各個階段需要給予支持，對攜帶管路出院患者進行隨訪，可以有效提高患者和家屬掌握管路維護的知識水平，減少管路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中受訪者C1在回家第2天晨起時發(fā)現(xiàn)引流管尿液呈深黃色、不透明，經(jīng)過護士指導(dǎo)喝水，尿液轉(zhuǎn)為淡黃色。劉華瓊等[3]報道，宮頸癌術(shù)后留置尿管出院患者，有96.3%需求掌握尿管護理相關(guān)知識。因此，建立有效的院外隨訪機制教會患者或家屬掌握護理尿管的知識和處理方法的需求較高。

3.2 提供尿管護理相關(guān)知識和相關(guān)操作指導(dǎo)

何倩等[7]研究證明，良好的專業(yè)支持對患者疾病康復(fù)有重要的促進作用。康會霞等[8]研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理能夠減少宮頸癌術(shù)后留置尿管的并發(fā)癥，提高盆底肌鍛煉依從性。信息和教育支持能夠促進患者自我照護能力，提高患者疾病和健康管理水平[9]。本研究受訪者出院前希望責任護士或主管醫(yī)師詳細講解尿管護理相關(guān)知識和相關(guān)操作，如傾倒尿液的方法、尿管和或尿袋脫出時處理方法、會陰擦洗消毒方法、預(yù)防尿路感染的措施等。目前，電話隨訪是一種操作簡單、實用且低價的方式，多數(shù)護理人員主要采取此種隨訪形式[10]。如患者出院時領(lǐng)取1份關(guān)于尿管護理的處方和一張溫馨提示卡，方便患者學習和聯(lián)系主管護師。本研究中發(fā)現(xiàn)受訪者認為隨訪時間宜選在12：00pm或18：00pm左右，不影響護士工作，和護士溝通較方便。

3.3 提醒患者重視子宮頸癌術(shù)后盆底肌肉訓(xùn)練

宮頸癌患者由于術(shù)后疼痛以及長時間留置尿帶來的不適，導(dǎo)致其對盆底肌肉訓(xùn)練必要性、持續(xù)性表示異議，大大降低堅持盆底肌肉訓(xùn)練的積極性。盆底肌肉訓(xùn)練提高盆底肌肉收縮力，促進膀胱排尿。宮頸癌根治手術(shù)廣泛切除盆腔淋巴結(jié)時，切斷膀胱側(cè)窩中來自盆壁的副交感神經(jīng)，容易引起膀胱麻痹，導(dǎo)致尿潴留。本研究中部分受訪者未重視盆底肌肉鍛煉，認為盆底肌肉應(yīng)該在插尿管后，帶尿管期間不需要鍛煉，不愿意堅持。往往腫瘤專科知識較少的患者更不愿意去尋求配合治療。醫(yī)護人員可通過與患者分析不做盆底肌肉鍛煉可能帶來的影響，適時解答患者盆底肌肉鍛煉過程中的各種疑惑并向其宣講相關(guān)醫(yī)學知識，使患者更好地理解盆底肌肉鍛煉意義。王玉瓊等[11]報道，患者在床上臥位進行尿道、陰道、肛門括約肌腹壁肌肉的舒縮鍛煉，每天不小于3次，每次持續(xù)的時間不少于5 min（每次舒縮 5～10 s），增強盆底肌肉收縮力，促進膀胱排尿。因此，責任護士一定要有扎實的專科知識和責任感，及時指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，必要時由科內(nèi)有經(jīng)驗的盆底康復(fù)治療師指導(dǎo)訓(xùn)練，減少尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 增加患者心理支持，協(xié)助患者家庭社會回歸

研究證實[12]，良好的外部支持系統(tǒng)能緩沖應(yīng)激狀態(tài)對患者健康造成的傷害，有助于患者維持較好的情緒體驗，改善患者的自我認知，提高其生命質(zhì)量。由于子宮切除，75%以上的患者會出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮、自卑甚至絕望自殺。羅紅等[13]認為社會支持與患者抑郁情緒呈負相關(guān)，即社會支持越高，抑郁水平越低。周蓮清[14]認為建立家庭干預(yù)，加強社區(qū)癌癥支持系統(tǒng)，可有效提高患者的生活質(zhì)量，重建其社會功能。因此，向其介紹一些術(shù)后恢復(fù)良好的實例，并對其愛人給予正確的引導(dǎo)和教育，鼓勵多關(guān)心、對陪伴患者，以減輕患者疾病帶來的心理負擔，促進其身體康復(fù)。

4 結(jié)論

通過對12例宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者深入訪談，揭示出宮頸癌術(shù)后患者面對帶尿管出院的真實內(nèi)心體驗，可通過建立有效的院外隨訪機制，幫助患者獲取留置尿管護理知識、指導(dǎo)患者盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練、提供積極的心理支持，對宮頸癌術(shù)后帶尿管出院患者提供廣泛而持續(xù)的幫助來促進其康復(fù)。