并發(fā)癥模擬體驗教育對2型糖尿病患者血糖監(jiān)測行為的影響

姚海艷 ，夏敏 ，余桂芳 ，文玉瓊 ，曾麗青 ，黃碧珠

（1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）內(nèi)分泌科；2中山大學公共衛(wèi)生學院，廣東廣州，510080）

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中重要的組成部分，是最基本的評價血糖控制水平的手段，可反映實時血糖水平，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的調(diào)整，有利于根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果為患者制訂個體化治療方案[1]。目前，血糖監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測 （self-monitoring of blood glucose，SMBG），指尖毛細血管血糖監(jiān)測是最普遍、最方便的一種監(jiān)測方法[2]，能及時、客觀地反映糖尿病患者當時的血糖。糖尿病患者自我血糖監(jiān)測中常見的問題有：血糖儀擁有率低、血糖監(jiān)測頻率低、血糖監(jiān)測結(jié)果未記錄或記錄不規(guī)范等[3]。而最主要影響患者自我血糖監(jiān)測是患者對血糖監(jiān)測重要性認知不足，對血糖監(jiān)測不重視。糖尿病并發(fā)癥教育是糖尿病教育的重要組成部分。長期以來，糖尿病并發(fā)癥教育主要是通過觀看圖片及口頭描述的方式讓受教育者了解發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的癥狀，對受教育者的震懾力不足。糖尿病慢性并發(fā)癥模擬體驗教育是基于糖尿病教育的重要意義，以健康信念為理論支持，讓患者體驗糖尿病慢性并發(fā)癥到來時的情景，提前經(jīng)歷對糖尿病并發(fā)癥的感知、理解、感悟和產(chǎn)生行動等階段，使其更深刻的體會到疾病后果的嚴重性和危機感，從而建立良好的生活方式，改善其自我管理行為。本研究2017年10月-12月對2型糖尿病患者采用糖尿病慢性并發(fā)癥模擬體驗教育，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法選擇2017年10月-12月某三甲醫(yī)院住院的115例2型糖尿病患者。采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，其中干預組58例，對照組57例。干預組男36例，女22例，年齡 28～75 歲，平均（57.64±10.24）歲。 文化程度：初中及以下6例，高中或中專20例，大專及以上32例。 病程：O～25 年，平均（10.50±3.55）年。 婚姻狀況：已婚52例，未婚6例。合并慢性并發(fā)癥42例，未合并并發(fā)癥 16例。體質(zhì)量指數(shù) 18.5 （kg/m2）～24（kg/m2）22 例，≥24（kg/m2）36 例。 對照組男 32 例，女 25 例，年齡 32～75 歲，平均（60.29±12.58）歲。 文化程度：初中及以下5例，高中或中專24例，大專及以上 28 例； 病程 0～20 年， 平均 （11.67±4.09）年。婚姻狀況。已婚48例，未婚9例。合并慢性并發(fā)癥40例，未合并并發(fā)癥17例。體質(zhì)量指數(shù)＜18.5（kg/m2）1 例，18.5 （kg/m2）～24 （kg/m2）23 例，≥24（kg/m2）33例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準： 2 型糖尿病患者[4]；年齡 18～75 歲；無精神病史和認知障礙；意識清楚，溝通良好；生活完全自理；同意或自愿參與本研究。排除標準：惡性腫瘤患者；跌倒風險評估為高危者；合并嚴重肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者實施常規(guī)教育，包括小組教育和一對一教育，講解糖尿病基礎知識、并發(fā)癥的危害與預防等，制訂個性化飲食、運動計劃和自我監(jiān)測方案。健康教育內(nèi)容根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013 版）》[4]制訂。

1.3.2 干預組 在常規(guī)教育基礎上實施并發(fā)癥模擬體驗教育，包括9項活動項目，活動項目順序不分先后，每項活動項目時間不限，但每次穿戴（體驗）不宜超過30min。慢性并發(fā)癥模擬體驗教育由2個經(jīng)過統(tǒng)一培訓的內(nèi)分泌科高級責任護士實施，實施教育前詳細了解、評估患者的并發(fā)癥情況及活動能力，實施過程中教育護士詳細講解體驗的方法和目的，鼓勵患者每個項目體驗后說出體驗后的感受，能夠正確說出體驗感受才能結(jié)束體驗，實施全程必須確保患者的安全，如患者已出現(xiàn)以上一種或幾種慢性并發(fā)癥，則該體驗項目可以省略，完成其它項目體驗即可，出院后不作干預。

并發(fā)癥體驗活動的方法和目的：①冠心病癥狀體驗：體驗者穿上背心并固定按鈕，根據(jù)提醒從前部系緊系帶，左右口袋各放置一個沙袋。目的是讓患者體驗大血管病變后發(fā)生心絞痛時的胸悶、壓迫感。②下肢動脈病變癥狀體驗：將腳部重物（沙袋）佩戴在體驗者一側(cè)腳踝上進行行走（≥10m），活動主要目的是讓其感受小腿和足部肌肉萎縮產(chǎn)生的乏力感。③手部神經(jīng)病變癥狀體驗：體驗者雙手佩戴針織手套，進行測血糖/開瓶蓋等操作。目的是讓其感受神經(jīng)病變引起的感覺異常。④足部神經(jīng)病變癥狀體驗：將海綿墊放置在平穩(wěn)的地板上，讓體驗者單腳踩在墊子上，感受雙足的感覺差異。目的是讓患者體驗足部神經(jīng)病變引起的踩棉花感。⑤手部血管病變癥狀體驗：在針織手套外佩戴手掌固定裝置，讓患者感受手套遮住和未遮住部位的溫度差別。目的是讓體驗者感受肢體末端因血流不暢帶來的肢體發(fā)涼感。⑥糖尿病白內(nèi)障癥狀體驗：讓體驗者佩戴中間有透明小孔的黃色眼鏡閱讀一段文字，體驗視野縮小和視物顏色改變給生活帶來的不便。⑦糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀體驗：讓體驗者先佩戴透明磨砂的眼鏡，感受糖尿病視網(wǎng)膜病變早期的視物模糊感，再佩戴有黑點的眼鏡，感受糖尿病視網(wǎng)膜病變隨病情發(fā)展出現(xiàn)的視覺改變，并請體驗者向遠處觀看，感受視網(wǎng)膜病變引起的視野缺失。如體驗者戴著眼鏡，可將體驗眼鏡置于該眼鏡上方。⑧糖尿病腎病體驗：讓體驗者觸摸兩個腎臟模型，感受正常腎臟和衰竭腎臟的觸感和大小改變，目的是讓患者體驗糖尿病微血管病變引起的腎臟病變。⑨糖尿病伴發(fā)骨關節(jié)炎癥狀體驗：將膝部固定裝置根據(jù)體型佩戴在腳踝有沙袋的一側(cè)膝部，體驗者行走及抬腿等，目的是讓患者體驗骨關節(jié)炎出現(xiàn)的關節(jié)僵硬和活動受限感。

1.4 調(diào)查方法

出院發(fā)放《血糖監(jiān)測行為調(diào)查表》，出院后1個月、3個月和6個月對兩組患者進行隨訪。詢問并記錄患者在家中血糖監(jiān)測和記錄等情況，并針對存在的問題給予相應指導。未按時來院隨訪的患者通過電話隨訪的形式進行詢問與登記，同時提醒患者按時復診。

1.5 觀察指標

患者血糖控制情況，包括空腹血糖 （fasting blood glucose，F(xiàn)BG） 和餐后 2h 血糖（postprandial blood glucose，PBG2h），3個月和 6個月檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）；血糖監(jiān)測頻率；血糖監(jiān)測行為，包括持有血糖儀、記錄血糖結(jié)果、血糖監(jiān)測次數(shù)達標、特殊情況增加血糖監(jiān)測次數(shù)的例次。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）描述，比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預各時間點血糖控制情況比較

兩組患者干預各時間點血糖控制情況比較見表1。由表1可見，兩組患者干預各時間點的FBG、PBG2h和HbA1c采用重復測量的方差分析比較，存在組間效應、時間效應和交互效應（均P<0.05）；由于存在交互效應，對兩組患者各時間點的FBG、PBG2h和HbA1c進行t檢驗，干預前兩組患者的FBG、PBG2h和HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），干預1個月、3個月和6個月的兩組患者的FBG、PBG2h和HbA1c比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），其中干預組均低于對照組。

2.2 兩組患者干預各時間點血糖監(jiān)測頻率比較

干預各時間點兩組患者血糖監(jiān)測頻率比較見表2。由表2可見，兩組患者干預各時間點的血糖監(jiān)測頻率采用重復測量的方差分析比較，存在組間效應、時間效應和交互效應（均P<0.05）；由于存在交互效應，對兩組患者各時間點的血糖監(jiān)測頻率進行t檢驗，干預前的兩組患者的血糖監(jiān)測頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預1個月、3個月和6個月的兩組患者的血糖監(jiān)測頻率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），其中干預組均多于對照組。

2.3 兩組患者干預前后血糖監(jiān)測行為比較

兩組患者干預前后血糖監(jiān)測行為比較見表3。由表3可見，兩組患者干預前血糖監(jiān)測行為比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組血糖結(jié)果記錄、特殊情況下增加血糖監(jiān)測明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而血糖儀持有率、血糖監(jiān)測次數(shù)達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。

3 討論

3.1 2型糖尿病患者常規(guī)健康教育的情況分析

我國糖尿病教育起步較晚，尚缺乏公認有效的教育模式[5]。 吳遼芳等[6]認為，我國糖尿病教育當前的研究重點應該是研究新的教育模式及方法，從而尋找更有效的方法。近幾年，我國已有教育者在臨床開展并發(fā)癥體驗教育，如楊麗萍等[7]、李延飛等[8]的研究包括糖尿病視網(wǎng)膜病變體驗、肢體動脈病變癥狀體驗、糖尿病神經(jīng)病變體驗，此外還有冠心病癥狀體驗、糖尿病腎病體驗等。也有研究者使用特制的糖尿病并發(fā)癥體驗教育工具包進行相關研究，如陳敏華等[9]、王麗娟等[10]、蔡保芳等[11]、趙麗華等[12]的研究，進行部分慢性并發(fā)癥癥狀體驗，主要觀察并發(fā)癥體驗教育對糖尿病患者血糖控制情況和自我管理能力的影響，且自我管理能力的評價指標主要為飲食、運動、用藥等，但未對血糖監(jiān)測行為進行全面的評估和觀察。程捷等[13]對影響2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性相關因素調(diào)查分析報道，2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性總體欠佳，對血糖監(jiān)測認知不足，不了解血糖監(jiān)測的重要性。目前，雖然國內(nèi)教育者指導糖尿病患者進行自我血糖監(jiān)測宣教采用多種形式，如口頭宣教、印發(fā)資料、集中講座、小組討論等，教育方式包括講課、錄像、討論、示范、咨詢解釋、發(fā)放健康教育處方、召開患者座談會等[14-15]，但尚未形成統(tǒng)一的健康教育管理方案，并且大多數(shù)教育者只注重監(jiān)測方法的指導，而忽略對患者認知和自我管理方面的教育。

表1 干預前后兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

表1 干預前后兩組患者血糖控制情況比較 （±s）

注：*采用Mauchly球形檢驗，其不滿足球形假設，采用Greenhouse-GeisserEpsilon校正自由度，滿足方差齊性可采用重復測量方差分析

項目FBG*（mmol/L）組間效應（F,P）17.064＜0.01時間效應（F,P）7.558＜0.01交互效應（F,P）2.216＜0.01 t P PBG2h*（mmol/L）16.500＜0.05 13.231＜0.01 4.493＜0.01 HbA1c*（%）時間干預前干預1個月干預3個月干預6個月干預前干預1個月干預3個月干預6個月干預前干預3個月干預6個月干預組(n=58)8.57±4.62 6.58±1.55 6.28±1.36 6.28±1.13 12.97±6.76 8.68±1.63 8.12±1.25 8.06±1.19 9.00±2.45 8.37±1.20 6.92±0.78對照組（n=57）8.95±4.18 7.57±1.74 8.26±1.89 8.07±1.68 12.55±5.20 11.92±2.24 12.02±2.56 11.42±1.58 9.48±2.27 8.98±2.03 8.42±1.69 16.625＜0.05 29.92＜0.01 23.351＜0.05－0.341－0.521－0.384－0.425 0.278－0.518－0.633－0.417－0.816－0.263－0.752＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者干預前后血糖監(jiān)測頻率比較 （次/月，±s）

表2 兩組患者干預前后血糖監(jiān)測頻率比較 （次/月，±s）

注：采用Mauchly球形檢驗，其方差齊性滿足重復測量方差分析

項目血糖監(jiān)測頻率時間干預前干預1個月干預3個月干預6個月干預組(n=58)8.81±994 17.06±6.50 14.75±4.46 13.13±3.78對照組（n=57）9.44±9.78 12.31±6.89 9.25±4.46 9.06±2.84組間效應（F,P）6.218＜0.05時間效應（F,P）42.528＜0.01交互效應（F,P）6.150＜0.01 t P－0.176 0.752 0.685 0.444＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 兩組患者干預前后血糖監(jiān)測行為比較 （n/%）

3.2 并發(fā)癥模擬體驗教育在2型糖尿病患者血糖監(jiān)測中的作用分析

本研究對照組糖尿病常規(guī)教育通常是說教式教育，主要通過相對固定的形式，如成套的糖尿病知識宣傳手冊、幻燈片和舉辦各種學習班對患者進行教育，對并發(fā)癥教育主要是通過觀看圖片及口頭描述的方式讓受教育者了解發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的癥狀，缺乏真實感，對受教育者的震懾力不足，讓患者體會到疾病后果的嚴重性和危機感不夠深刻強烈，讓患者理解血糖監(jiān)測的重要性和產(chǎn)生行為改變較困難。本研究干預前后對照組和干預組的糖尿病患者血糖儀持有率和血糖監(jiān)測次數(shù)達標率相當（均P>0.05），但干預后干預組較對照組記錄血糖結(jié)構(gòu)，在身體不適、劇烈運動前后、改變治療方案等特殊情況下增加血糖監(jiān)測次數(shù)多（均P<0.05）。且干預后干預組的血糖控制指標等改善和血糖檢測頻率增加較對照組明顯（均P<0.05），可能由于干預組的患者通過模擬并發(fā)癥的相應工具帶來不適感覺的體驗活動，使患者對并發(fā)癥的預防和發(fā)展有更加直觀的體驗，真切地意識到合理控制血糖對預防并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要作用，進而產(chǎn)生相應的依從性做好血糖控制，如飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等自我管理行為，進而改善血糖水平。

4 結(jié)論

并發(fā)癥模擬體驗教育可加深糖尿病患者對疾病的認識和并發(fā)癥的理解、體會，改善患者自我血糖監(jiān)測行為，有利于控制血糖水平。