國內護理倫理困境及其決策研究的文獻計量學分析*

羅夢丹 ，武文文 ，劉成媛 ，陳曦 ，盧根娣

（1第二軍醫大學附屬長征醫院，上海，200003；2上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海，201203）

護理倫理困境，又稱護理倫理困惑，指的是護理人員在面對倫理問題時混淆不清，沒有制訂令人滿意的解決方案，或不知采取何種行動時的情景[1]。護理倫理決策則指面對護理理論困境時做出的對倫理決定[1]。由于人口老齡化、疾病譜的變化、醫療資源的短缺、護患價值觀的沖突，護士面對的倫理困境層出不窮，其決策也越來越困難。遭遇倫理困境的護士在決策過程中常出現情緒疲潰、倦怠以及壓力綜合征，甚至離職傾向加重[2]。國外護理倫理困境及其決策相關研究開展較早，目前已形成了較為成熟的體系，研究熱點涉及倫理困境及其衍生的焦慮、倫理決策與行為及其心理體驗、相關的護理教學研究[3]。近年來，國內學者對倫理困境及其決策相關研究越來越關注，但對該領域的研究熱點及發展方向的研究較少。文獻計量學是采用數學與統計方法來描述、評價和預測科學技術的現狀與發展趨勢的圖書情報學分支學科[4]。為了解我國護理倫理困境及其決策的研究現狀，本研究采用文獻計量學的方法對相關文獻進行分析總結，為今后開展更系統、更深入的護理研究，健全護理倫理相關制度，提高護士護理倫理決策水平提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

對中國知網（CNKI）、生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫和維普期刊資源整合服務平臺（VIP）4個數據庫，以“護理倫理困境”、“護理倫理困惑”、“護理道德困境”、“護理倫理決策”、“護理道德決策”為關鍵詞用OR連接進行檢索，檢索限定日期為建庫至2018年5月20日，共檢索出文獻628篇。

1.2 文獻篩選

將檢索到的文獻導入到NoteExpress文獻管理軟件，采用軟件智能查重和人工查重去除重復文獻，閱讀題目、摘要和全文納入護理倫理困境及其決策相關文獻，剔除重復發表或不相關的稿約、會議通知、征文通知等，最終納入282篇文獻。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3 文獻分析方法

采用文獻計量學法、內容分析法對最終納入的文獻逐一閱覽，用自行編制的資料收集表收集文獻的發表時間、期刊來源、發文地區、發文機構、發文作者、基金資助、文獻研究類型和內容等信息。運用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 年度分布

我國第1篇護理倫理困境與決策的相關文獻發表于1987年，早期文獻增長緩慢，2002年至2009年呈穩定增長，2009-2018年波動較大，但基本呈上升趨勢，具體年度變化情況見圖2。

圖2 我國護理倫理困境及其決策相關文獻的年度發文情況

2.2 期刊分布

282篇文獻發表于126種期刊，其中144篇（51.06%）發表于27種核心期刊，138篇發表于99種非核心期刊。按期刊刊載文獻數量將期刊進行排序，前10位期刊見表1。

2.3 地區分布

以第一作者所在地為準，按照省、直轄市、自治區進行統計分析，282篇文獻來自我國32個地區，文獻發表量排行前10位的地區見表2。

表1 期刊載文量排行前10的期刊

表2 文獻發表量排行前10位的地區

2.4 發文機構

282篇文獻共來自于280個機構，其中173家醫院、84所大學、23家其它機構，文獻發表量前10的機構見表3。

2.5 發文作者分布及文獻合作度

282篇文獻共有606名作者，前25位作者發文量為74篇，發文量最多的是戴曉婧和盧慧芳[5-9]，兩人合著了5篇相關文獻，研究內容包括護理倫理問題認知評估表的編制以及實習護生、護士、患者對護理倫理問題的認知調查；其次為吳晨曦[10-13]和姜新[14-17]各發表4篇，其研究內容多為調查不同人群護理倫理問題、道德困境的水平，吳晨曦的研究內容則還包括護理倫理決策能力的評估[12]、影響因素的綜述[10]以及中文版護理倫理決策問卷（Judgment About Nursing Decision，JAND）的信效度研究[13]。282篇文獻中，106篇文獻由1名作者完成，176篇文獻由2名及以上的作者完成，合著率為62.41%。

表3 文獻發表量前10的機構

2.6 基金資助情況

282篇文獻中，有60篇文章共獲得47項基金資助，資助率為21.28%。60篇文獻的基金來源類型包括國家級科研基金4篇、省部級科研基金36篇、市級科研基金3篇、院校級科研基金12篇、其他科研基金5篇。在36項省部級基金中，吉林、廣西各4項，其他來自于江蘇、四川、上海、安徽、湖南、河南、遼寧等地區。

2.7 文獻研究類型

根據研究類型，將282篇文獻分為經驗總結、綜述、質性研究、調查分析、個案分析、實驗性研究和其他7大類。經驗總結指研究者對實踐活動中的具體情況進行歸納與分析使之系統化、理論化，上升為經驗的一種研究方法。個案分析是指針對具體案例進行歸納分析。綜述是指就某一時間內，作者針對某一專題，對大量原始研究論文中的數據、資料和主要觀點進行歸納整理、分析提煉而寫成的論文[18]。質性研究是通過系統、主觀的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，是以文字敘述為材料、以歸納法為論證步驟、以構建主義為前提的研究方法[19]。實驗性研究分為隨機對照試驗（randomized controlled trials， RCT）、非 RCT，RCT指研究具備隨機、對照、干預3個條件；非RCT指研究有干預措施，但缺少隨機或對照[4]。282篇文獻中，經驗總結有153篇 （54.26%），綜述31篇（10.99%），質性研究 4篇（1.39%），調查分析 71篇（25.18%），個案分析 5篇（1.77%），隨機對照試驗研究1篇 （0.35%）、非隨機對照試驗研究10篇（3.55%），其他 8篇（2.84%）。

2.8 文獻研究對象

282篇文獻中，33篇文獻的研究對象為護生；2篇文獻的研究對象在社區，為聚焦社區護理實踐教學[20]及社區老年護理的倫理問題[21]；145 篇文獻的研究對象是醫院患者，其中研究較多的對象包括臨終患者、透析患者和器官移植患者，其余102篇面向臨床各個科室，其中排行前10位的科室為精神科（15 篇）、兒科（12 篇）、ICU（11 篇）、婦產科（10篇）、急診科（9 篇）、腫瘤科（8 篇）、手術室（8篇）、燒傷科（6 篇）、傳染科（4 篇）、消化科（4 篇）。

2.9 文獻研究內容

閱讀納入文獻的全文，將文獻根據研究內容進行分類、信息提取以及分析總結，文獻研究內容為：護理倫理困境體驗的質性研究4篇（1.42%）、護理倫理困境水平及其影響因素研究30篇（10.64%）、護理倫理決策水平及其影響因素研究26篇（9.22%）、護理倫理困境及決策與其他變量的相關性分析9篇（3.19%）、護理倫理困境及其決策現狀和研究進展 28篇（9.93%）、有關護理倫理困境及改善決策能力的經驗總結137篇（48.58%）、護理倫理困境及改善決策能力的干預研究11篇（3.90%）、護理倫理困境及決策相關測評工具的開發、檢驗及綜述5篇（1.77%）。用于測量護理倫理困境及其決策水平的量表主要包括中文版護士道德困境量表 （moral distress scale-revised，MDS-R）[22]、 中文版護士護理倫理決策量表（judgment about nursing decision，JAND）[23]、改良的倫理問題量表[24]以及自制的問卷。

3 討論

3.1 護理倫理困境及其決策研究的重要性

隨著社會的發展，護士面臨更高的內外部壓力，作為與患者接觸最為直接、密切的群體，護士遭遇倫理困境的種類多、頻率高，決策難度大，決策過程中常出現情緒疲潰、倦怠[2]。護士的護理倫理決策能力不足是引發醫療糾紛的重要原因，因此，護士的護理倫理決策能力越來越受到醫院管理者的重視。從本研究檢索到的文獻數量及發表年份可以看出，我國最早的護理倫理困境和決策研究文獻發表于1987年，而國外最早發表于1976年，相對而言我國落后10年。本結果顯示，1976年-2001年文獻數量保持穩定，尚處于探索階段，文獻類型多以經驗總結；2002年至2009年，文獻數量增長較快，調查性研究和干預性研究開始涌現；2009年至今文獻數量呈波動式增長，干預性研究也逐漸增多。由此可見，護理倫理困境及其決策已逐漸引起人們的重視，但其研究仍處于起步階段，在研究的深度和廣度上都有待提升。

3.2 護理倫理困境及其決策研究內容和方法分析

3.2.1 護理倫理困境的影響因素 有效加強護士倫理決策能力的前提是充分的調查和研究，了解臨床護士面對的倫理沖突類型，護士倫理決策的方式、過程及其影響因素。本結果顯示，30篇對護理倫理困境的影響因素進行調查分析，結果顯示，其影響因素主要有年齡[25]、學歷[2]、職稱[26]、職務[25]、所在科室[25]、社會支持[27]等。 26 篇對護理倫理決策水平及其影響因素進行研究，結果顯示，其影響因素主要包括獲取專業知識的途徑[28]、學歷[29]、職稱[30]、工作時間[29]、心理健康狀況[31]、是否經過護理倫理決策能力的培訓[28]等。9篇對護理倫理困境及決策的相關性進行分析，結果顯示，護理倫理困境的相關性變量主要包括工作滿意度、職業認同感、職業倦怠、同情心貧乏等；護理倫理決策的相關性變量主要包括評判性思維、暴力后應激障礙等。有4篇質性研究探究臨床護士護理倫理困境及其決策體驗，如樓建華等[32]采用深度訪談法探究了護理人員在照顧臨終患者時的倫理困惑和應對方式，析出了“減輕痛苦”與“延緩生命”等6個亞主題。YOUNJAE等[33]通過對文獻的系統檢索、評價、信息提取以及歸納，定量地綜述了文獻中護理人員面臨道德困境的頻率和強度、社會人口變量對道德困境的影響、道德困境的來源、對道德困境的心理反應以及道德困境的應對策略。然而國內尚無對現有調查結果進行系統的量性總結和分析，缺乏為實驗性研究提供更全面、客觀的證據支持。

3.2.2 干預性方法和內容 11篇試驗性研究的干預措施主要包括思維導圖教學法[34]、案例討論[35]、翻轉課堂[36]、情景模擬[36]、團體倫理決策[37]等，干預內容多以各版本的《護理倫理學》、相關法律法規、醫療機構的規章制度以及護理倫理基本原則、護理倫理決策方法和程序為主。美國19世紀中期護理倫理學便成為護理本科生的必修課程之一，護生在畢業后的臨床工作中，護理倫理相關課程也被列入繼續教育計劃中[38]。我國目前約88.6%的本科和大專開設了護理倫理學課程，然而臨床工作中遇到的倫理問題更加具體復雜，僅靠院校獲取的知識難以解決實際問題[39]。臨床護士由于臨床工作繁忙，接受不到系統的倫理相關理論和實踐指導，導致對護理倫理的思考較少，相關研究開展得較少。

3.2.3 研究設計 282篇文獻中調查分析占25.18%，質性研究僅占1.39%，說明現有護理倫理困境及其決策研究以定量研究為主，缺乏質性研究。護理倫理困境及其決策其影響因素復雜多樣，應將定性和定量研究方法相結合的，以全面準確識別、收集影響護理倫理困境及其決策的因素。另外，經驗總結和個案分析占56.03%，而試驗研究占3.90%。雖然，經驗總結能夠對護理倫理困境及其決策實施措施進行總結和分析，能為護理管理者制訂相關措施提供依據，但由于缺乏科學的試驗研究，對臨床指導的有效性有待考察，且無法為改善臨床護理人員的護理倫理決策能力提供高級別的證據。但目前現有試驗研究多存在設計、報告不規范等問題，如無文獻支持、未報告基線及隨機方法、無明確的納入及排除標準、未控制非實驗因素等，因此，今后的相關研究應注意規范實驗設計，報告實驗要素，確保實驗結果的可重復性、科學性和準確性。

3.3 護理倫理困境及其決策研究發文情況分析

3.3.1 高生產能力作者群尚未形成 282篇文獻中，發文量從2002年開始呈上升趨勢，其中176篇文獻由2名及以上的作者完成，合著率為62.41%，高于自然科學領域的平均合著率（47.90%）[40]。282篇文獻共606名作者，根據普賴斯定律（同主題中半數的論文為一群高生產能力作者所撰，高生產能力作者約等于全部作者總數的平方根）[41]，本研究的高能力作者集合數量為25。本研究收集到的282篇文章中，前25位作者發文量為74篇，僅占26.24%。結果說明，我國護理倫理困境及決策研究領域的研究人員之間的協作性較高，但高生產力能力研究人員較少。因此，護理倫理困境及其決策領域目前尚未形成核心作者群，可能與我國相關研究開展得較晚、缺少學科間合作等有關。護理倫理困境及其決策過程涉及醫學、護理學、心理學、社會學和倫理學等學科的內容，相關研究對研究者的個人素養要求較高，加之我國目前作者的多學科協作意識不強，這可能是缺少核心作者群的原因之一。

3.3.2 文獻發表地區分布不均，基金支持力度不足 文獻發表量排行前10位的省 （市）中，除陜西、四川外，其余各省（市）均位于我國東部和中部地區，可見文獻發表地區存在不均的問題。在36項省部級基金中，位于西部地區的吉林、廣西各有4項，且均為近幾年開始支持。排行靠前的機構所在地與排行靠前的地區所在地大致相同，山西醫科大學、廣西醫科大學作為西部地區發表文獻數量較高的機構，已經成為西部地區護理倫理困境及其決策相關研究的中堅力量。數據結果顯示，目前僅21.28%文獻有基金資助，且以省部級和院校級基金為主，國家級基金僅占1.42%，說明我國護理倫理困境及其決策相關研究的基金支持力度還不夠大，因此，國家衛生行政部門應加大對相關研究的資金投入，更加關注、重視護理倫理困境及其決策問題，以鼓勵相關機構開展研究。此外，中東部地區應加強與西部地區的合作與交流，進一步加快護理倫理困境及其決策相關研究的發展。

4 小結與展望

目前，護理倫理困境及其決策研究已逐步展開，研究熱點為護理倫理困境和決策水平及其影響因素研究等。研究認為影響護理倫理困境及其決策因素復雜多樣，因此開展護理倫理困境及其決策因素的研究，并進行有針對性的干預具有重要的意義。相關的研究類型以經驗總結為主，缺乏科學性的試驗研究。未來需開展更多關于護理倫理困境及其決策的高質量研究，且研究重點應結合我國文化背景和醫療環境，健全護理倫理相關制度，以提高護士的護理倫理決策水平。