沙庫巴曲纈沙坦治療糖尿病心肌病心功能不全的臨床療效觀察

楊榮成，王尚珍

（南陽市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 南陽 473003）

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）是由于長期高血糖引起的心肌微血管及間質(zhì)病變，該病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一[1]。DCM可引起心肌代謝紊亂、心肌纖維化及心臟微血管病變，導(dǎo)致左心室增大肥厚，出現(xiàn)收縮期和(或)舒張期功能障礙，最終發(fā)展為充血性心力衰竭、猝死、心律失常等多種嚴(yán)重心血管事件[2]，是心臟病的終末階段，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。當(dāng)前臨床治療方案從強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等物理原理治療措施轉(zhuǎn)變?yōu)橐砸种粕窠?jīng)內(nèi)分泌為主的長期修復(fù)性策略，方案包括病因治療、合理應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑、改善癥狀等措施[3]，但療效欠佳。沙庫巴曲纈沙坦是一種雙效血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑，在慢性心衰的治療中療效確切，是治療慢性心衰的創(chuàng)新藥物。我院采用沙庫巴曲纈沙坦治療DCM心功能不全，發(fā)現(xiàn)患者心功能明顯改善，治療效果提高，安全性亦良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年6月我院收治的糖尿病心肌病患者114例作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為慢性心衰患者；②糖尿病病史均大于5年；③冠狀動脈造影（DSA）未發(fā)現(xiàn)狹窄性病變；④排除其他病因引起的心肌病和心力衰竭；⑤無血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥物服用史；⑥患者均知情同意，并簽署治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦；②雙側(cè)腎動脈狹窄者；③肝功能嚴(yán)重?fù)p傷者；④對本研究中使用的藥物存在禁忌者；⑤具有精神類疾病者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組及對照組，各57例。對照組男30例，女27例；年齡40～68歲，平均年齡（50.7±4.9）歲；病程2～8年，平均病程（4.1±2.5）年；心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級20例，Ⅳ級19例。觀察組男33例，女24例；年齡43～70歲，平均年齡（51.3±4.3）歲；病程1～9年，平均病程（5.3±2.5）年；心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級20例。兩組性別、年齡、病程及心功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均應(yīng)用糖尿病心肌病基礎(chǔ)治療，包括糖尿病及冠心病教育、低鹽低糖飲食、適量運(yùn)動、控制血糖、常規(guī)抗心衰藥物應(yīng)用（血管擴(kuò)張劑、利尿劑、洋地黃及β-受體阻滯劑等）、口服阿托伐他汀鈣片及拜阿司匹林片。對照組在此基礎(chǔ)上加用纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040217，規(guī)格：80 mg/粒）80 mg，qd，飯后口服；觀察組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦片（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號：H20170344，規(guī)格：50 mg/片）50 mg，bid，飯后口服，所有患者均治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用飛利浦EPIQ7心臟四維彩超儀測定兩組治療前后心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）；②評估活動耐量：采用Guyatt方案中的6 min步行試驗(yàn)評估患者的活動耐量；③血清腦鈉肽（BNP）水平：抽取患者靜脈血2 mL，用EDTA-K2 抗凝，采用放射免疫法（RIA）檢測血漿BNP水平，按照說明書要求由專人檢測。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①有效：NYHA分級減少2級；②改善：NYHA分級減少l級；③無效或惡化：心功能未變化或者惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.2 兩組活動耐量及BNP水平比較

兩組治療前6 min步行距離及血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后6 min步行距離較治療前增加，且觀察組長于對照組，血清BNP水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組心臟彩超指數(shù)情況比較

兩組治療前LVEDD、LVESD及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEDD、LVESD均較治療前降低，LVEF較治療前升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組LVEDD、LVESD水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3

2.4 不良反應(yīng)

治療過程中對照組出現(xiàn)低血壓3例，高鉀1例，輕度血管性水腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.77%；觀察組出現(xiàn)低血壓3例，高鉀1例，輕度血管性水腫2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有不良反應(yīng)均對癥處理后都恢復(fù)正常。

表2 兩組活動耐量及BNP水平比較

表3 兩組血壓及心臟彩超指數(shù)情況比較

3 討論

糖代謝長期紊亂，可引起心肌細(xì)胞肥厚水腫變性及心肌間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致DCM的發(fā)生[4]。多項(xiàng)研究證實(shí)糖尿病患者心肌肥厚及纖維化與RAAS系統(tǒng)激活密切相關(guān)[5]。近年來，β受體拮抗劑和RAAS系統(tǒng)抑制劑已在糖尿病心肌病心肌纖維化及心肌細(xì)胞凋亡的治療中廣泛應(yīng)用，但效果并不滿意[6]。沙庫巴曲纈沙坦化學(xué)結(jié)構(gòu)包括纈沙坦及沙庫巴曲，作為一種雙效血管緊張素受體及腦啡肽酶抑制劑，不僅可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，還可抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽、緩激肽及腎上腺髓質(zhì)素等內(nèi)源性血管活性肽的降解，從而發(fā)揮排泄利鈉肽及擴(kuò)張血管的作用，兩條通路共同產(chǎn)生對抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活導(dǎo)致的血管收縮、鈉潴留及適應(yīng)性重構(gòu)等病理生理學(xué)改變的作用[7]，最終改善心功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，說明沙庫巴曲纈沙坦能改善DCM患者的心功能。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明沙庫巴曲纈沙坦治療DCM不增加不良反應(yīng)，安全性良好。

LVEDD及LVESD能較好評估心臟收縮及舒張功能；LVEF與心肌的收縮能力密切有關(guān)，可準(zhǔn)確反映心肌收縮能力的強(qiáng)弱；BNP是一種心衰定量的標(biāo)志物，可反映左右室收縮舒張功能障礙及瓣膜功能障礙情況；6 min步行試驗(yàn)（6MWT）主要用于評估中重度心肺疾病患者對治療干預(yù)的療效，測量患者的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEDD、LVESD及血清BNP水平較對照組顯著降低，LVEF及6 min步行距離較對照組顯著升高，說明沙庫巴曲纈沙坦能增強(qiáng)DCM患者的心肌收縮力，改善心功能，提高活動耐量。

綜上所述，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦治療DCM可增強(qiáng)患者心肌收縮力，改善心功能，提高活動耐量，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。