早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的logistics回歸分析

王丹鳳

（洛陽市中心醫院兒科，河南 洛陽 471000）

研究表明，院內感染的發生率逐年增加，新生兒由于免疫系統發育不完善及缺乏保護型菌群，發生院內感染的風險更高，院內感染已成為新生兒重癥監護室患兒發病和死亡的主要原因之一[1]。肺炎克雷伯菌是醫院感染的主要病原菌，也是新生兒定值和感染最常見的病原菌之一[2]。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的大量使用，耐藥性增加，導致了碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）的產生，臨床幾近無藥可用，不僅增加了治療難度，導致患者病死率增加，還增加了治療費用[3]。因此明確CRKP感染的特征和危險因素，對控制該病在早產兒中的定值和感染具有重要意義。本研究旨在探討新生兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的危險因素，為防治新生兒感染提供參考依據，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月—2018年1月收治的160例感染肺炎克雷伯菌早產兒的臨床資料，根據美羅培南藥敏試驗結果分為耐美羅培南肺炎克雷伯菌組（簡稱耐藥組，n=60）和美羅培南敏感肺炎克雷伯菌組（簡稱敏感組，n=100）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均為早產兒；②均診斷為肺炎克雷伯菌感染：咽拭子培養肺炎克雷伯菌陽性同時有感染的臨床癥狀，按藥敏試驗結果治療有效；③同一早產兒不同部位、不同時間藥敏培養結果均一致；④臨床資料完整；⑤患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①二次入院或轉院患兒；②放棄治療患兒；③定值而無感染癥狀患兒；④臨床資料不完整者。

1.3 方法

于入院當日采集早產兒咽拭子，以后每隔3天采集1次，對咽拭子培養陽性的樣本，采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行檢測，使用配套的革蘭陰性菌（GN）鑒定卡和藥敏卡進行菌株鑒定和藥敏試驗，質控菌株為肺炎克雷伯菌。檢出時間定義為入院后首次出現耐美羅培南肺炎克雷伯菌和美羅培南敏感肺炎克雷伯菌培養結果的樣本采集時間。

1.4 觀察指標

收集兩組早產兒的臨床資料：性別、出生胎齡、出生體質量、患兒Apgar5分鐘評分，肺炎克雷伯菌檢出與入院時的C-反應蛋白（CRP）檢測結果、檢出前患兒是否使用頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢哌酮／舒巴坦、利奈唑胺和美羅培南等抗菌藥物，檢出前是否進行侵入性操作如吸痰、胃腸減壓、鼻飼及侵入性操作種類數量，是否照射藍光，檢出耐美羅培南肺炎克雷伯菌/美羅培南敏感肺炎克雷伯菌的累計培養次數，母親年齡，母親是否患有妊娠高血壓綜合征（妊高癥），是否早產，是否胎盤早剝，母親懷孕期間是否使用抗菌藥物，分娩方式，胎膜早破時間，住院時間和是否入住新生兒重癥監護病房（NICU）等。如有多次肺炎克雷伯菌感染，則只觀察第一次感染前的指標。

1.5 統計學方法

用SPSS 22.0軟件系統完成數據處理，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，對單因素分析中有統計學意義的變量采用多因素logistics回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的單因素分析

出生胎齡、出生體質量、檢出前使用抗菌藥＞3 d、吸痰、胃腸減壓、胃腸外營養≥2周、PICC、機械通氣≥5 d、侵入性操作種類＞2種、母親妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破、住院時間≥14天、入住NICU均與早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌有關。見表1。

表1 早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的單因素分析

基本資料耐藥組（n=60）例數敏感組（n=100）例數χ2 P母親懷孕期間使用抗菌藥物 4 6 0.03 0.866生產方式 剖宮產 25 52 1.60 0.205陰道分娩 35 48胎膜早破 否 30 70 7.95 0.019＜24 h 28 25≥24 h 2 5住院時間（d） ＜7天 0 18 34.14 0.000 7～13 25 65≥14 35 17入住NICU 30 30 6.40 0.011

2.2 早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的多因素logistics回歸分析

檢出前使用抗菌藥＞3 d、機械通氣、PICC、靜脈營養≥2周和入住NICU是早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的獨立危險因素。

表2 多因素logistics回歸分析

3 討論

肺炎克雷伯菌是醫院感染的主要致病菌，碳青霉烯類抗菌藥物是肺炎克雷伯菌的有效治療藥物，隨著該藥在臨床的大量使用，耐藥率也明顯增高。早產兒由于免疫功能發育不完善，發生院內感染的幾率更高，且新生兒與成人比較，抗菌藥物可選擇范圍進一步縮小，導致新生兒發生菌株定值或感染時受到抗菌藥物的選擇性壓力更大，出現耐藥性的概率也更高，治療難度明顯增大[4]。因此研究早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的危險因素，有利于采取針對性措施預防和控制感染的發生。

本研究中經多因素logistics回歸分析顯示，早產兒發生耐美羅培南肺炎克雷伯菌感染的獨立危險因素有：檢出前使用抗菌藥＞3 d、機械通氣、PICC、靜脈營養≥2周和入住NICU。其中危險因素之一是長時間的靜脈營養，在靜脈輸入營養劑的過程中，一方面可造成微生物繁殖，增加感染的幾率，尤其是消化道感染；另一方面長期靜脈營養不但會造成胃腸道運動、屏障等功能減弱[5]，而且營養劑中的脂肪乳還能減弱中性粒細胞吞噬作用以及抑制白細胞介素-2活性、減少細胞因子產生從而抑制機體免疫功能[6]。因此，對于靜脈營養的早產兒應確保營養液配置、儲存得當，輸注時嚴格遵守無菌操作原則，并盡量縮短靜脈營養時間，對于早產兒來說，大力提倡母乳喂養。危險因素之二是機械通氣時間過長，機械通氣增加了正常菌群發生異位定植的概率，為病原菌入侵提供了通道，增加了感染的風險[7]，所以應嚴格控制機械通氣的適應證，盡量縮短使用時間，減少對早產兒的再插管。危險因素之三是PICC，其主要是增加血行感染的風險[8]，從而導致呼吸道感染的概率增大。危險因素之四是感染檢出前使用抗菌藥＞3 d，我院對住院早產兒大多采用三代頭孢菌素，據研究報道預防性使用抗菌藥會導致體內正常菌群失調，從而使一些致病菌大量繁殖，并產生耐藥性[9]。因此臨床應嚴格控制抗菌藥的應用指征，根據藥敏試驗結果合理應用抗菌藥物，以控制和減緩細菌耐藥的發展。危險因素之五是入住NICU，因新生兒重癥監護病房相對于普通病房患兒病情更重，高級廣譜抗菌藥物的使用更廣泛，治療周期也更長，細菌耐藥更為嚴重[10]。因此，防治早產兒耐美羅培南肺炎克雷伯菌感染應盡量減少不必要的侵入性操作，嚴格控制PICC、機械通氣、靜脈營養、抗菌藥物的使用適應證，應加強細菌耐藥監測，合理使用抗菌藥物，而且在進行有創操作時應嚴格遵守無菌操作原則，醫護人員應做好自身、日常醫療用品及病房環境的消毒管理工作，防止患兒交叉感染，控制耐藥菌的傳播。

綜上所述，早產兒感染耐美羅培南肺炎克雷伯菌的獨立危險因素有：檢出前使用抗菌藥＞3 d、機械通氣、PICC、靜脈營養≥2周和入住NICU。醫護人員針對以上因素，應做好消毒隔離措施及加強對耐藥菌群的監測，嚴格掌握抗菌藥物的適應證，合理規范使用抗菌藥物，從源頭上控制或減緩耐藥性的產生。