雙膜血漿置換治療高脂血癥性急性胰腺炎的效果觀察

李 雯 ，王書鵬 ，劉繼喜 ，李海水 ，陳德生 ，孫力超 ，段 軍 ★

（1．中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學科；2．消化內科；3．急診科，北京 100029）

高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）常起病急驟且病情危重，研究表明[1]，HLAP的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生率和復發(fā)率均高于其他原因所致的胰腺炎。早期治療不僅需要針對炎癥介質，還要快速降低游離脂肪酸以減輕其對胰腺組織的損傷作用。研究顯示血漿置換治療HLAP取得了很好的療效[2，3]，但血漿置換通常需要較大量的血漿，而雙膜血漿置換（double filtration plasmapheresis，DFPP）則可不受此限制?，F將我科采用DFPP治療HLAP的22例患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年8月1日～2018年11月31日，我科收治的22例HLAP患者，年齡28～55歲，中位年齡38歲，其中男16例、女6例。所有病例均達到重癥急性胰腺炎標準[4]，伴隨治療前的基礎血清甘油三酯（triglycerides，TG）≥11.30mmol/L 或血清TG值雖為5.6～11.30mmol/L，但血清呈乳糜狀，排除其他原因所致的胰腺炎。其中12例給予補液、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，作為對照組；10例在補液、抑酸、抑制胰酶分泌等基礎上，同時給予DFPP治療，作為治療組（見表1）。2組患者初始APACHEⅡ評分及TG的差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）（見表1）。

1.2 研究方法

對照組給予禁食水、補液、抑酸、抑制胰酶分泌等治療；治療組在上述治療方案基礎上在入院確診當天于床旁行DFPP，每例患者病程中做DFPP1～3次，每次持續(xù)時間2～4h。采用日本旭化成血漿凈化裝置，設備型號PlasautoΣ，以低分子肝素 0.3～0.5ml抗凝，血流速 120～150ml/min，分漿量20%～25%，棄漿量為分漿量的20%，置換量為棄漿量的100%，一級血漿分離器為OP08，成分血漿分離器為EC50，置換血漿的配方為乳酸鈉林格500ml加人血白蛋白50ml。

1.3 觀察指標

所有患者 TG降至 5.65mmol/L和/或 5.65 mmol/L以下需要的時間（降脂時間）、ICU住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數據若為正態(tài)分布用均值±標準差表示，非正態(tài)分布用中位數（M）、四分位數（P25-P75）表示。若數據符合正態(tài)分布且方差齊性采用配對t檢驗，正態(tài)分布但方差不齊采用t’檢驗，不符合正態(tài)分布采用配對秩和檢驗。

表1 2組患者初始病情及治療方案的對比

表2 2組患者降脂時間、ICU住院時間及住院費用的對比

2 結果

2.1 床旁雙膜血漿置換的安全性

10例行床旁DFPP的治療組患者中，1例出現穿刺部位滲血，予壓迫后好轉，余均無不良反應發(fā)生。

2.2 療效

治療組的降脂時間及ICU住院時間明顯短于對照組（P＜0.01），但住院費用明顯高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

3 討論

HLAP是高TG血癥引起的胰腺炎，其確切的病理生理機制尚不明確，但高TG血癥無疑在HLAP的發(fā)生發(fā)展中起著至關重要的作用，一方面HLAP時體內TG水解產生的大量游離脂肪酸產生組織毒性直接損傷胰腺細胞和小血管；另一方面過高的TG可造成胰腺小動脈和微循環(huán)發(fā)生急性脂肪栓塞，從而加重胰腺的缺血壞死[5]，導致病情進展，故HLAP多病情較重，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率高于其他原因胰腺炎[6]。因此，如何在短期內迅速降低TG水平，打破這種惡性循環(huán)在HLAP的治療中顯得格外重要。多數情況下，通過禁食、補液等方法，可以使HLAP患者的血清TG水平降低，但重癥HLAP患者病情重，血清TG水平更高，上述治療方法起效慢，病情進展迅速，死亡率高[7]。

血漿置換從1978年開始用于治療HLAP，是將患者血液經血泵引入血漿分離器，將分離出的血漿棄去，把所需成分輸回體內，達到清除患者血漿中TG及炎癥因子等致病物質的目的[8]。可迅速降低TG水平，減輕全身炎性反應，其降低TG的有效率達75%以上[9，10]。且有研究表明，在血漿置換的過程中應用枸櫞酸抗凝可降低死亡率[11]。血漿置換每次約需新鮮冰凍血漿2000ml～3000ml，臨床上常因不能及時、持續(xù)地獲得足量血漿而延誤治療，因此嘗試應用DFPP進行治療。

DFPP是近年來在膜分離技術上發(fā)展出的血漿置換新技術，利用血漿成分分離器進一步分離患者血漿中相對分子質量遠遠大于白蛋白的致病因子并丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成分回輸至體內，每次需要的血漿量僅為血漿置換的10%～15%，在血漿供給不足時可使用4%～5%白蛋白進行替代[12]。

APACHEⅡ評分由年齡、急性生理指標和慢性健康狀況3個部分組成，通過參照年齡、各臟器系統(tǒng)功能和是否急癥手術等來評估患者的生理儲備能力，通過檢測12項臨床常用的指標來了解患者的生理改變。因其較客觀、亦較全面，現已被廣泛應用于多種危重患者的預后評估。研究表明[13]APACHEⅡ評分對HLAP患者在預測病情嚴重程度方面有較高的準確性。本研究的2組患者初始APACHEⅡ評分的差異無統(tǒng)計學意義，說明2組患者初始的病情嚴重程度是基本一致的。

有研究報道血漿置換可明顯降低HLAP患者的TG水平，是一種安全有效的治療方式[14]，但對雙膜血漿置換治療HLAP的報道相對少見。本文將未進行血液凈化治療及予DFPP的HLAP患者做對比，提示治療組的降脂時間及ICU住院時間明顯短于對照組，證明DFPP對HLAP治療有效，但住院費用明顯升高，但本研究結果尚需更大樣本量的研究進一步證實。