降鈣素原判斷血流感染患者細(xì)菌類(lèi)型及預(yù)后的價(jià)值

賈紅兵，王 靖，王欣顏，楊 輝，衣美英，曹永彤

（中日友好醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100029）

國(guó)內(nèi)外報(bào)道革蘭陰性菌血流感染較革蘭陽(yáng)性 菌血流感染表現(xiàn)更多的膿毒癥或膿毒性休克[1，2]。尋找能預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染類(lèi)型和預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)已成為目前研究熱點(diǎn)之一。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原在膿毒癥的早期診斷和預(yù)后判斷中有一定的指導(dǎo)意義[3，4]，但在細(xì)菌性血流感染患者中研究尚少，本研究通過(guò)比較以PCT為主的感染指標(biāo)在革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽(yáng)性菌血流感染患者及存活組和死亡組中有無(wú)差異，評(píng)價(jià)PCT能否預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染患者的類(lèi)型和預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選用回顧性研究方法，選取2016年1月～12月入住中日友好醫(yī)院血培養(yǎng)陽(yáng)性的血流感染患者274例，選取相應(yīng)血培養(yǎng)陰性的住院患者92例作為對(duì)照組。血培養(yǎng)陽(yáng)性的血流感染患者根據(jù)培養(yǎng)致病菌種類(lèi)分為革蘭陰性菌血流感染組（Gram negative bacterial-bloodstream infection，GNBBSI）和革蘭陽(yáng)性菌血流感染組（Gram positive bacterial-bloodstream infection，GPB-BSI）；根據(jù)患者28d預(yù)后結(jié)果分為存活組和死亡組。

1.1.1 患者基礎(chǔ)資料

血培養(yǎng)陽(yáng)性的血流感染患者，年齡（68.4±11.6）（42-98）歲，男 150 例、女 124 例；血培養(yǎng)陰性的住院患者 92 例，年齡（71.6±12.8）（35～84）歲，男53例、女39例。

1.1.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性血流感染的細(xì)菌類(lèi)別

GNB-BSI組感染的細(xì)菌有大腸埃希菌（62例，22.6%）、肺炎克雷伯菌（23 例，8.4%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（19例，6.9%）、銅綠假單胞菌（9例，3.3%）、陰溝腸桿菌（7 例，2.6%）、黏質(zhì)沙雷菌（7例，2.6%）；GPB-BSI組感染的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌（20例，7.3%）、表皮葡萄球菌（48例，17.5%）、糞/屎腸球菌（28例，10.2%）、其他陽(yáng)性細(xì)菌（51例，18.6%）。

1.2 方法

1.2.1 血液培養(yǎng)

疑似細(xì)菌性血流感染患者血液標(biāo)本注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，至少2套，成人為8～10ml/每瓶，兒童為4～5ml/每瓶（僅做需氧血培養(yǎng)），使用BacT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。血液標(biāo)本經(jīng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)陽(yáng)性后轉(zhuǎn)種平板，革蘭染色鏡檢。

1.2.2 PCT等檢測(cè)

抽取血培養(yǎng)同時(shí)抽取血測(cè)定血常規(guī)及外周血PCT、CRP水平。血常規(guī)測(cè)定采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法，試劑和儀器均為希森美康公司提供；PCT測(cè)定采用免疫熒光法，試劑和儀器均為法國(guó)梅里埃公司提供。CRP采用免疫比濁法測(cè)定，試劑和儀器均由貝克曼公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以Stata16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有連續(xù)變量均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)（第25～第75百分位數(shù)）表示。各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)于方差齊同的多組間樣本均數(shù)比較采用LSD-t檢驗(yàn)，對(duì)于方差不齊同的多組間樣本均數(shù)比較采用G-H檢驗(yàn)。對(duì)于多組間樣本均數(shù)有差異的數(shù)據(jù)，進(jìn)行兩組間比較，符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以1-特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積，以曲線下面積（AUC）大小評(píng)價(jià)各指標(biāo)的診斷效應(yīng)，ROC曲線下面積的比較用Z檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 GNB-BSI組、GPB-BSI組患者與對(duì)照組患者炎癥指標(biāo)水平

GNB-BSI組（148 例）、GPB-BSI組（126 例）和對(duì)照組（92例）進(jìn)行兩兩比較分析，結(jié)果顯示GNB-BSI組患者 PCT、WBC、Neut均高于 GPBBSI組（P＜0.05），CRP 和 Neut%無(wú)明顯差異（P＞0.05）；GPB-BSI 組 患者的 PCT、WBC、Neut、CRP和 Neut均高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 GNB-BSI組和GPB-BSI組患者與對(duì)照組患者炎癥指標(biāo)水平比較

表2 死亡組和存活組PCT、CRP、WBC、Neut的比較

GNB-BSI組或GPB-BSI組分別根據(jù)血培養(yǎng)細(xì)菌種類(lèi)分大腸埃希菌組、肺炎克雷伯菌組、鮑曼不動(dòng)桿菌組、金黃色葡萄球菌組、表皮葡萄球菌組、糞/屎腸球菌組等，比較各組患者的PCT水平結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血常規(guī)指標(biāo)與PCT對(duì)細(xì)菌性血流感染及其類(lèi)型的診斷價(jià)值

受試者工作特征曲線（ROC曲線）顯示，在細(xì)菌性血流感染中，各種炎性指標(biāo)的AUC顯著性大于 0.5（P＜0.05），其中 PCT-AUC 為 0.835，切點(diǎn)值為2.45ng/ml，若PCT＞2.45ng/ml來(lái)診斷細(xì)菌性血流感染，敏感性54.3%，特異性97%）；Neut-AUC為0.770，切點(diǎn)值為78.2%，若Neut%＞78.2來(lái)診斷細(xì)菌性血流感染，敏感性為88.9%，特異性為56.7%；CRP-AUC 僅為 0.687，見(jiàn)圖1（封三）。但PCT、CRP、Neut三者聯(lián)合的 AUC 高達(dá) 0.862，見(jiàn)圖2（封三）。

GNB-BSI中PCT-AUC為0.882，切點(diǎn)值為2.865，若 PCT＞2.865ng/ml來(lái)診斷 GNB-BSI，敏感性66.7%，特異性98.5%；Neut-AUC為0.744，切點(diǎn)值為86.2%，若Neut%＞86.2%來(lái)診斷GNBBSI，敏感性為66.7%，特異性為74.2%。GPB-BSI中 PCT-AUC為 0.752，切點(diǎn)值為 0.395，若 PCT＞0.395ng/ml來(lái)診斷GPB-BSI，敏感性為75.7%，特異性為 59.1%；Neut-AUC為 0.764，切點(diǎn)值為77.85%，若 Neut%＞77.85%來(lái)診斷 GPB-BSI，敏感性為97.3%，特異性為53%。

2.3 PCT對(duì)細(xì)菌性血流感染預(yù)后的判斷價(jià)值

根據(jù)28d預(yù)后結(jié)果將184例細(xì)菌性血流感染膿毒癥患者分為存活組（149例）和死亡組（35例）進(jìn)行比較，死亡組患者的 PCT、CRP、WBC、Neut均高于存活組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

ROC曲線表明CRP預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染患者 28d預(yù)后的曲線下面積最大是 0.617，PCT、Neut%預(yù)測(cè)細(xì)菌性血流感染28d預(yù)后的曲線下面積分別為 0.613、0.662。

3 討論

細(xì)菌性血流感染易導(dǎo)致患者發(fā)生膿毒癥和膿毒性休克，而傳統(tǒng)的血培養(yǎng)報(bào)告周期長(zhǎng)，若僅依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療，會(huì)延誤嚴(yán)重感染階段患者的臨床治療，增加細(xì)菌性血流感染患者的死亡率。因此結(jié)合相關(guān)的血清學(xué)炎癥指標(biāo)進(jìn)行細(xì)菌性血流感染的早期治療有著重要臨床價(jià)值。

PCT作為早期細(xì)菌性血流感染的血清學(xué)標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)，PCT水平與膿毒癥、重癥膿毒癥及膿毒性休克所致的全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[1～3]。在細(xì)菌性血流感染患者中血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平高于血培養(yǎng)陰性的患者[1，5]，這與本研究結(jié)果一致。導(dǎo)致以上結(jié)果原因主要是細(xì)菌性血流感染時(shí)，兩類(lèi)細(xì)菌釋放不同炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體血清PCT水平顯著升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)采用PCT對(duì)細(xì)菌性血流感染進(jìn)行早期診斷相比，PCT結(jié)合CRP和Neut三者聯(lián)合診斷價(jià)值更高。

Pierre研究[6]97例血流感染患者時(shí)發(fā)現(xiàn)且GNB-BSI患者PCT水平高于GPB-BSI患者，這與本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。這主要由于兩類(lèi)細(xì)菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)存在差異，革蘭陰性菌細(xì)胞壁含有大量脂多糖，其可直接促進(jìn)相關(guān)mRNA表達(dá)，進(jìn)一步引起PCT大量形成，而革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁不具有此作用[5，7]。本研究顯示PCT診斷革蘭陰性菌血流感染曲線下面積最大是0.882，切點(diǎn)值為2.865，若PCT＞2.865ng/ml來(lái)診斷革蘭陰性菌血流感染，敏感性為66.7%，特異性為98.5%。而革蘭陰性菌具體菌種中各菌種間的感染患者PCT水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示細(xì)菌性血流感染時(shí)早期出現(xiàn)高水平PCT，革蘭陰性菌感染的可能性大，但無(wú)法提示具體細(xì)菌種類(lèi)。

本研究分析了血培養(yǎng)當(dāng)日患者PCT水平與預(yù)后ROC曲線下面積僅為0.613，提示PCT預(yù)測(cè)28d預(yù)后的意義較弱。本研究未收集患者治療期間PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，因此缺少了相應(yīng)結(jié)果分析。多個(gè)研究表明[8～10]，細(xì)菌性血流感染患者的早期PCT水平絕對(duì)值的預(yù)后價(jià)值有限，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平的變化更重要，治療后PCT水平迅速下降通常提示預(yù)后良好，而PCT維持原水平或升高則提示預(yù)后不良，因此PCT的變化趨勢(shì)對(duì)于預(yù)后的判斷更為重要。

針對(duì)細(xì)菌性血流感染患者，開(kāi)展PCT早期檢測(cè)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，有助于早期明確細(xì)菌性血流感染的類(lèi)型和評(píng)估患者感染的嚴(yán)重程度，對(duì)于抗感染及時(shí)準(zhǔn)確治療，評(píng)估可能的并發(fā)癥及預(yù)測(cè)預(yù)后有著重要的價(jià)值。