“四步法”混合入路腹腔鏡右半結腸癌根治性切除的初步探討

牛晉衛，介建政

（中日友好醫院 普通外科，北京 100029）

經過腔鏡外科多年的快速發展，腹腔鏡治療結腸癌已成為腸癌手術的重要方法[1]，其安全性和有效性也被多項臨床研究證實[2～4]。完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）理念、D3淋巴結清掃原則等的提出，使腹腔鏡結腸癌根治術的手術理念和技術改進向規范化、精準化的方向發展。其中，手術入路的選擇是當前廣受關注的探討熱點之一，除經典的中間入路外，其他入路或混合入路是否更有優勢，是否具有更好的安全性還無定論[5]。自2015年起，中日友好醫院普通外科開始應用“四步法”混合入路行腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術，現對比分析“四步法”混合入路與傳統中間入路行腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析中日友好醫院普通外科2015年9月～2019年1月行腹腔鏡右半結腸癌根治術患者，共87例，其中男45例、女42例；年齡40～75（平均58）歲。術前均經結腸鏡檢查及病理學活檢確診為右半結腸癌，術前均未行新輔助治療。腫瘤部位：盲腸部27例、升結腸37例、肝曲腫瘤23例；術前臨床TNM分期：Ⅰ期29例、Ⅱ期32例、Ⅲ期26例。其中采用“四步法”混合入路47例（混合入路組）、傳統中間入路40例（中間入路組），收集并分析比較2組患者的臨床資料，如性別、年齡、身高體重指數（BMI）、腫瘤部位分組、TNM分期、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目和并發癥等。

1.2 手術步驟

氣管插管全身麻醉，患者取分腿平臥位，術者站于患者左側，助手位于患者右側，持鏡手站于患者兩腿之間。采用5孔法：臍下3cm為觀察孔（12mm Trocar），左側鎖骨中線肋緣下3cm為主操作孔（12mm Trocar），左側反麥氏點為副操作孔（5mm），助手操作孔分別位于右側鎖骨中線肋緣下3cm和麥氏點。氣腹壓力維持在12～15mmHg。常規探查腹腔，明確病灶及無遠處轉移，確定手術范圍；

“四步法”混合入路采用尾側入路、頭側入路、中間入路、外側入路的順序完成。傳統中間入路采用中間入路、尾側入路、頭側入路、外側入路的順序完成。手術示意圖見圖1（插一）。

圖1 腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術示意圖。

1.2.1 尾側入路

將患者置于頭低足高30°、左側傾斜15°～20°，將小腸、網膜等腹腔內容物移置左上腹，充分暴露近端小腸系膜與后腹膜的“黃白交界線”。在右側髂總血管及右側輸尿管交界處上1cm沿黃白交界處切開小腸背側系膜，外側到達盲腸外側腹膜，內側達到腹主動脈前方小腸系膜附著處，沿Toldt間隙向頭側游離，游離層面在Gerota筋膜之上，拓達十二指腸水平部腹側，經過胰頭前方，直至顯露十二指腸球部。十二指腸及胰頭前方放置紗布作為標記并保護十二指腸。

1.2.2 頭側入路

胃大彎中部血管弓外（對于擴大右半結腸切除術時于弓內）打開胃結腸韌帶，沿胃網膜血管向右分離大網膜并進入胃系膜與橫結腸系膜之間的融合間隙。循胃網膜右靜脈和副右結腸靜脈顯露胃結腸干。離斷副右結腸靜脈，沿胰腺下緣辨認腸系膜上靜脈和其屬支中結腸靜脈后，根部離斷中結腸靜脈。

1.2.3 中間入路

調整為水平體位，將回盲部向尾側復位。確認腸系膜上靜脈走行后，提起回結腸血管，在其左側緣切開結腸系膜，確認作為標記的紗布。沿系膜上靜脈左側廓清第203組淋巴結，根部離斷回結腸動、靜脈。繼續沿腸系膜上靜脈向頭側解剖，如果遇到右結腸動、靜脈由腸系膜上血管發出，在其根部離斷。沿腸系膜上靜脈與腸系膜上動脈表面廓清第223組淋巴結與胰腺下緣匯合。顯露中結腸動脈后，標準右半結腸切除術可保留中結腸動脈左支而切斷右支；擴大右半結腸切除術則離斷根部中結腸動脈。

1.2.4 外側入路

由外側游離結腸肝曲，完成右半結腸游離。

取出標本，體外行消化道重建：取腹部旁正中小切口，移除標本。體外行回腸橫結腸端側吻合。注意小腸系膜是否扭轉，檢查無出血后于肝腎隱窩留置膠管引流，關閉腹腔。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以±s描述，非正態分布計量資料以中位數（M）四分位數（P25～P75）表示。計量資料的組間比較，同時滿足正態性分布和方差齊性的比較采用t檢驗，非正態分布數據或方差不齊采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料的比較采用Pearson卡方檢驗、連續校正卡方檢驗、Fisher精確概率法。

2 結果

2組共87例患者均順利完成腹腔鏡下右半結腸癌根治性切除術，無中轉開腹病例。2組患者的基線資料見表1，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。表2示手術情況，與中間入路組比較，混合入路組手術時間、術中出血量均顯著減少（P＜0.05，P＜0.01）。淋巴結清掃方面，2 組無顯著性差異。并發癥發生率無顯著性差異。混合入路組共出現并發癥7例（3例肺部感染，3例泌尿系感染和1例腹瀉，均于出院前治愈）；中間入路組出現并發癥6例（2例肺部感染和2例泌尿系感染，均于出院前治愈；1例切口感染，換藥后治愈；1例胃動力障礙，出院后緩解）。

表1 2組結腸癌患者一般資料比較

表2 2組結腸癌患者手術相關情況比較

3 討論

腹腔鏡右半結腸癌切除術初期模仿開腹手術的外側入路，到目前廣泛被認可的中間入路，以及尾側入路、頭側入路等各種新手術入路是當前廣受關注的探討熱點之一[6]。較左半結腸而言，右半結腸手術中遇到的解剖層面更為復雜，右半結腸血管解剖變異較多，常會遇到各種變數，且毗鄰重要臟器，使其成為手術的難點甚至陷阱，其中，難點之一在于如何能夠更快速、更準確的進入Toldt間隙，并在拓展中，避免損傷系膜間血管導致的出血、及解剖過深導致損傷輸尿管、十二指腸、胰頭等臨近臟器，避免損傷腸系膜上靜脈主干導致術中轉開腹止血。難點之二在于如何更清晰地解剖及結扎腸系膜上動靜脈及其右側屬支，尤其是胃結腸共同干，此處血管解剖變異復雜，極易大出血，出血后止血困難，不易挽救[7]。

3.1 腹腔鏡右半結腸根治術的手術入路探討

不同的手術入路有各自的優勢，可以規避或分散手術難點，但也存在各自的局限性[8]。中間入路作為比較經典和傳統的術式，以腸系膜上靜（動）脈“導航”，逐步處理右半側血管，顯露、拓展Toldt間隙，由中央向外側完全游離并切除右半結腸，可降低腫瘤細胞播散的可能性，同時不接觸和擠壓瘤體，符合“no touch”原則[7，9]。另外，外側腸管仍與腹壁相連，有利于血管處理和視野暴露，故對淋巴結的清掃更為徹底，因此大多術學者建議腹腔鏡下右半結腸癌根治術原則上應以中間入路為主[10～13]。但中間入路Toldt間隙沒有打開，右半結腸血管變異較大，完成相關血管處理的過程中容易損傷胃腸共同干及腸系膜上血管；從十二指腸水平部過渡到胰頭表面時也容易誤入胰腺組織損傷胰腺，導致出血、視野不清，影響進入正確的層次，因此中間入路法操作難度較大、風險較高、術中容易引起出血，對術者要求較高，尤其在肥胖、系膜充血水腫的病例中，找準正確間隙顯得尤為困難[9]。近年來，鄒嘹南[7，14]等采用尾側入路，其先游離腸系膜上靜（動）脈后方所在的Toldt間隙，再以之為中心，先后方再前方，由遠到近進行游離，后采用中間入路雙面夾擊。其優先游離Toldt間隙，在平面后方，可保護胰頭、十二指腸及輸尿管等重要臟器，在平面前方，預先明了腸系膜上靜脈及其屬支解剖走行變異，雖在一定程度上降低了出血風險，但中間入路視角為自下向上，由于結腸系膜覆蓋于胃系膜上，致使中結腸靜脈在中動脈頭側，其解剖距離相近，不易辨認，其間“打洞”極易損傷血管，仍存在手術風險。另外，外側入路首先切開盲腸側韌帶進入右結腸后間隙，由外側向內側完全游離右半結腸，然后再處理中央血管。此法由易而難，不易損傷血管，安全操控性好，但因有直接接觸腫瘤的嫌疑而被認為不符合腫瘤根治的原則而未被廣泛使用[7]。亦有日本學者Matsuda等[15]認為，頭側入路更加符合人體的胚胎發育，且解剖出融合間隙對胃腸共同干及其屬支以及中結腸血管的辨別更有幫助，但若單純采用頭側入路，進入網膜囊后，尋找胃腸干和中結腸動脈相對復雜，易造成出血，且難以徹底清掃胰頸至中結腸動脈根部間的淋巴脂肪組織，如行擴大右半結腸切除術須經胃大彎弓上由內向外、由上向下分離，手術難度更大[6]。

3.2 “四步法”混合入路簡便易行、安全有效

結合各種入路的優勢互補和自身手術體會，筆者采用“四步法”混合入路，一定程度易化了手術難度。本組研究中，混合入路組比中間入路組手術時間減短，提示其操作較為簡便，得益于在尾側入路分離并拓展Toldt間隙至十二指腸后，先行頭側入路，由上及下，打開胃結腸韌帶，進入胃系膜與橫結腸系膜之間的融合間隙，與頭側入路在十二指腸貫通“會師”，將胃結腸干充分顯露，并先處理中結腸靜脈和副右結腸靜脈。再采用中間入路處理剩余血管，最后行外側入路分離腫瘤，符合“no-touch”原則。對于手術初學者，或者患者因肥胖、血管變異等解剖較復雜時優勢更加明顯。Toldt間隙和融合間隙充分打開貫通，為中間入路尋找主要血管限定了邊界，且“四步法”在頭側入路時便對血管進行初步處理，將中間入路血管處理難度轉移到頭側入路，分擔和降低了中間入路分辨血管的難度和手術風險。

本研究中，“四步法”混合入路組的術中出血量也較傳統中間入路少，分析其得益于尾側頭側入路將間隙貫通后，減少了術中誤入血管層面而導致的出血。且即使有出血，打開的間隙也為止血操作創造了空間，降低了止血難度。

在淋巴結清掃和并發癥方面，本研究2組患者無統計學差異。但混合入路組淋巴結清掃數略高于中間入路，考慮雖在理論上兩者清掃范圍相同，但實際術中，中間入路處理復雜血管變異時易遭遇出血，往往影響胰頸至中結腸動脈根部間淋巴結的辨認和清掃，可能導致部分病例淋巴結清掃數目的減少。

另外在與助手協作方面，筆者體會到混合入路對第一助手要求較傳統中間入路更低。對局部解剖及血管變異缺乏經驗常常導致助手在傳統中間入路時產生困惑，不能跟隨術者意圖，降低配合效率。而四步法混合入路一開始尾側入路較容易進入正確層次，頭側入路時打開融合間隙，頭尾貫通，預先暴露并初步處理部分血管，助手較易領會和配合術者意圖，手術進行較為流暢，術中配合效率較高。本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較少，只是單中心術者的經驗總結，仍需臨床資料的進一步完善和整理，也有待于多中心前瞻性不同入路隨機對照研究的開展。