腸道菌群調節聯合腸內營養輔助治療對老年急性重癥胰腺炎的療效觀察

許穎穎，王慧芬，秦 耿，劉 芳，白如雪

（中日友好醫院 消化科，北京 100029）

急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是多種因素共同作用的結果，胰腺腺泡受損后，釋放多種激活的炎癥因子及胰酶，通過一系列相互作用，引發SAP的發生。該病起病急、病情重、并發癥多，流行病學調查顯示，SAP的病死率高達30%～50%[1]。尤其老年患者身體各項機能下降，在SAP發病早期即可出現較為嚴重的全身炎癥反應綜合征，進而出現多器官功能衰竭。

目前SAP的治療主要以非手術為主的綜合治療，由于SAP存在較為嚴重的負氮平衡，需針對性地給予患者營養支持治療。腸內營養可減少腸道細菌移位，抑制細菌生長，改善腸道屏障功能障礙，利于維持腸道微生態平衡。但由于SAP患者常存在不同程度的胃腸道功能障礙及并發癥，影響了腸內營養吸收，無法達到預期治療效果。雙歧桿菌四聯活菌片作為一種復方微生態制劑，可調節腸道微生態平衡，其療效已得到證實[2]。現臨床有關雙歧桿菌四聯活菌片聯合腸內營養輔助治療老年SAP的相關報道并不多見，鑒于此，本研究設置對照試驗，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月～2018年2月期間我院收治的老年SAP患者83例為研究對象。納入標準：（1）均符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[3]中有關SAP的相關診斷標準；（2）均經實驗室或影像學確診為 SAP患者；（3）發病至入院時間≤48h者；（4）急性生理學和慢性健康狀況評分標準Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥8分者；（5）患者及其家屬均知情本次研究，且已簽署知情同意書。排除標準：（1）合并肝、腎、肺等臟器功能嚴重障礙；（2）合并急、慢性腸道疾病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）有藥物過敏史；（5）無法進行腸內營養者。根據隨機數字表法將患者隨機分為對照組（n=41）和研究組（n=42），表1示，2組患者基線資料比較，均無統計學差異（均 P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組患者入院后均給予基礎治療，包括禁食水、胃腸減壓、抑制胰酶分泌及活性、維持水電解質平衡、抗感染等，并加強護理，嚴密監測各項生命體征、相關生化指標等。在此基礎上，對照組給予腸內營養治療，在X線或胃鏡輔助下放置鼻空腸營養管，腸內營養混懸液（紐迪希亞制藥無錫有限公司，國藥準字：H20030011，規格：1.5kcal/ml）以50～100ml/h的速度持續泵入，開始為500ml/d，后逐日加量至1500～2000ml/d。研究組在對照組基礎上聯合雙歧桿菌四聯活菌片（杭州龍達新科生物制藥有限公司，國藥準字：S20060010，規格：0.5g/片）治療，1.5g研磨水化后自胃管注入，Tid。2組患者均連續治療14d。

表1 2組患者基線資料比較

1.3 觀察指標

比較2組14d治療的臨床療效。于治療前、治療后采集患者清晨空腹靜脈血5ml，3200r/min離心 12min，離心半徑10cm，取上清液，置于-40℃冰箱中待測。采用鱟試劑比濁法檢測血清內毒素水平，酶學分光光度法檢測血清二胺氧化酶（DAO）水平，試劑盒均購自武漢博士德生物科技有限公司，嚴格遵守試劑盒說明書進行操作。于治療前、治療14d后采集患者新鮮大便樣本0.5g，稀釋后接種于雙歧桿菌、乳酸桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌的選擇性培養基上，37℃孵育1d，分析腸道菌群的比例。觀察2組患者治療期間并發癥發生情況。

1.4 療效判定依據

治愈：患者臨床癥狀消失，實驗室各項指標恢復正常；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，實驗室各項指標明顯恢復正常；有效：患者臨床癥狀、實驗室各項指標有所改善；無效：患者臨床癥狀、實驗室各項指標均無明顯改善或惡化。

總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布的數據用平均數±標準差表示，比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（M）四分位數（P25～P75）表示，比較采用 Mann-Whitney秩和檢驗。符合正態分布的數據計數資料用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效比較

研究組患者治療14d后臨床總有效率為92.86%（39/42），顯著高于對照組患者的73.17%（30/41）（P<0.01），詳見表2。

2.2 2組患者腸黏膜屏障功能比較

治療前，2組患者血清內毒素、DAO水平比較均無統計學差異（均P>0.05），治療14d后，2組患者血清內毒素、DAO水平均顯著降低（均P<0.05），且研究組均顯著低于對照組（均 P<0.05），詳見表3。

2.3 2組患者腸道菌群比較

治療前，2組患者雙歧桿菌、乳酸桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌比較統計學無差異（均P>0.05），治療14d后，2組患者雙歧桿菌、乳酸桿菌較治療前顯著升高（均P<0.05），且研究組顯著高于對照組（均P<0.05），葡萄球菌、大腸桿菌較治療前降低，且研究組顯著低于對照組（均P<0.05），詳見表4。

2.4 不良反應發生情況

2組患者治療期間心電圖、血尿常規、肝腎功能均未見明顯異常，治療期間亦未見藥品不良反應情況發生。

3 討論

SAP患者由于早期出現應激性胃腸黏膜損傷、腸黏膜屏障功能受損、腸道菌群失調，進而導致腸道細菌移位，內毒素釋放入血誘發腸源性感染，進而繼發炎癥級聯反應，誘發全身炎癥反應綜合征，使多臟器功能衰竭進而危及患者生命。老年患者由于本身器官功能較為低下，其多臟器功能衰竭發生風險較高，與此同時，SAP患者常伴發膿毒血癥進而引發腸黏膜屏障功能受損、腸道菌群失調，老年患者中此種情況較為常見。SAP早期需要給予營養支持治療，營養支持治療包括腸內營養及腸外營養，相對于腸外營養，腸內營養的優勢在于可維持腸道正常的機械、生物及免疫屏障功能，刺激腸道收縮以恢復機體正常功能[4]。然而長時間的禁食及腸內營養治療，致使腸道失去對食物的刺激性反應，可引發腸黏膜發生萎縮、腸黏膜屏障功能減弱以及腸道菌群移位，反作用于機體，影響患者對腸內營養的有效吸收。因此SAP患者早期如何維持腸道正常功能現已成為臨床的研究熱點。本研究中使用的雙歧桿菌四聯活菌片（嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌和蠟樣芽孢桿菌），在同類產品中首次采用厭氧菌與需氧菌相結合的方法制成，前3種菌屬于人體胃腸道正常菌群，可在胃腸道形成生物屏障；蠟樣芽孢桿菌屬于非人體胃腸道正常菌群，可在胃腸道中定植并消耗氧氣，為嬰兒雙歧桿菌等其他厭氧菌營造適宜環境，促進其生長和繁殖。該四聯菌能補充人體正常菌群，促進生理性細菌的生長，重建菌群平衡，維持腸道正常功能[5，6]。鑒于上述藥物特性，本研究就此展開探討。

表2 2組患者臨床療效比較 n（%）

表3 2組患者腸黏膜屏障功能比較（±s）

表3 2組患者腸黏膜屏障功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 內毒素（EU/ml）DAO（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=41）6.94±1.90 5.15±1.01* 5.58±1.13 4.47±0.96*研究組（n=42）6.88±1.34 4.24±1.25*# 5.62±1.04 3.11±1.06*#

研究表明，研究組治療14d后臨床總有效率顯著高于對照組。證實了雙歧桿菌四聯活菌片聯合腸內營養治療老年SAP，可進一步提高治療效果，究其原因，筆者認為SAP患者處于高分解代謝的狀態，蛋白質被大量分解，機體處于嚴重的負氮平衡狀態，腸內營養在維持腸道完整性的基礎上，可有效抑制機體氧自由基損傷及全身炎癥反應，聯合雙歧桿菌四聯活菌片，口服后在腸道定植，可補充腸道有益菌，且繁殖能力強，可大量生長，競爭性抑制致病菌生長，筑成腸道屏障，有效改善SAP患者腸內吸收，提升治療效果。研究還顯示兩組患者治療后腸黏膜屏障功能均有所改善，且研究組改善效果更佳，均提示聯合治療對于改善SAP患者腸黏膜屏障功能效果更為顯著。其中內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁中的結構組分，當釋放入血后，作用于機體的中性粒細胞、巨噬細胞、血小板、內皮細胞等，引起機體微循環障礙。DAO是一種位于人腸黏膜上皮絨毛中具有高度活性的細胞內酶，其活性與黏膜上皮細胞的核酸和蛋白質合成密切相關，其變化可反映腸道機械屏障的完整性和損傷程度[7]。究其改善效果更佳原因，雙歧桿菌四聯活菌片進入腸道后，增加腸道正常菌群數量，恢復腸道菌群平衡，同時還可降低腸黏膜滲透性以及提高腸黏膜上皮修復能力，助力腸道屏障建立。同時還可促進人體代謝，期間產生多種有機酸以防止致病菌生長。另兩組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌較治療前升高，且研究組高于對照組，葡萄球菌、大腸桿菌較治療前降低，且研究組低于對照組。表明上述聯合治療可有效改善機體腸道菌群，腸道菌群紊亂可導致腸蠕動減慢、遲緩，降低腸道清除能力，而雙歧桿菌四聯活菌片中的雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌作為人體的原籍菌，可重新建立及恢復腸道平衡。兩組患者治療期間均未發生不良反應情況。提示雙歧桿菌四聯活菌片聯合腸內營養治療，安全性較高，這可能與雙歧桿菌四聯活菌片主要成分均為人體益生菌，對人體傷害程度較小有關。

表4 2組患者腸道菌群比較（±s）

表4 2組患者腸道菌群比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

雙歧桿菌 乳酸桿菌 葡萄球菌 大腸桿菌治療前 治療14d后 治療前 治療14d后 治療前 治療14d后 治療前 治療14d后對照組（n=41）7.77±0.81 8.76±1.31* 8.21±0.73 10.45±1.44* 4.03±0.35 3.38±0.43* 7.32±1.02 5.95±1.16*研究組（n=42）7.71±0.92 11.38±1.27*# 8.28±0.96 13.23±2.38*# 3.96±0.47 2.52±0.62*# 7.28±1.14 4.55±0.87*#組別

綜上所述，雙歧桿菌四聯活菌片聯合腸內營養輔助治療老年SAP，療效確切，可有效改善機體腸黏膜屏障功能及調節腸道菌群，且不會增加不良反應發生率，具有一定的臨床應用價值。