鹽酸多沙普倫在無痛胃鏡檢查中的臨床應(yīng)用

李 健 ，金 哲

（1.中日友好醫(yī)院 麻醉科，北京 100029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院 麻醉科，南京 210046）

消化內(nèi)鏡檢查時(shí)患者對舒適度的要求逐漸提高[1]，使無痛胃腸鏡檢查成為普遍的選擇，71%的患者2h后可以勝任日常工作[2]。但無痛胃鏡檢查的麻醉風(fēng)險(xiǎn)并不低，其麻醉難度高于無痛腸鏡檢查[3]。鹽酸多沙普倫是臨床上常用呼吸興奮藥物，可有效減輕丙泊酚和阿片類藥物的呼吸抑制作用并有改善循環(huán)作用[4，5]，對于無痛胃鏡檢查的麻醉有潛在的應(yīng)用價(jià)值，目前這方面的研究少。因此，我們研究中觀察了鹽酸多沙普倫0.5mg/kg對無痛胃鏡檢查麻醉中呼吸、循環(huán)的影響及可應(yīng)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月～2018年7月在中日友好醫(yī)院和泰康仙林鼓樓醫(yī)院接受無痛胃鏡檢查的患者100例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，患者知情同意，非急診、常規(guī)檢查非治療患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級I～I(xiàn)I級，無明顯呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病及肝腎功能損傷，無吸煙酗酒史，無哮喘等多沙普倫應(yīng)用禁忌，體重指數(shù)＜30kg/m2，入室指尖氧飽和度（SpO2）＞96%，心率＞60 次/mmin。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)需要加用丙泊酚的患者。100例患者按順序編碼隨機(jī)分為治療組和對照組各50例，其中16例出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，84例患者納入本研究，治療組39例（男 15例、女 24例），年齡 19～62歲，平均（45.0±11.1）歲；對照組 45 例（男 20 例、女 25 例），年齡 20～61 歲，平均（42.6±10.3）歲。表1示，2組在性別、年齡、體重方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

患者入室前口服鹽酸利多卡因膠漿，左側(cè)臥位后在左上肢建立外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測右上肢無創(chuàng)血壓和左指尖氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，放置牙墊。根據(jù)理想體重計(jì)算藥物劑量[理想體重：男性，身高（cm）-100；女性，身高（cm）-105]，先后靜脈推注舒芬太尼 0.1μg/kg（提前稀釋至 1μg/ml）、丙泊酚 2mg/kg（10mg/ml），在靜脈注射舒芬太尼后、注射丙泊酚前，治療組靜脈注射鹽酸多沙普倫0.5mg/kg（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司、批號1711051，規(guī)格100mg/5ml，提前稀釋至2mg/ml），對照組患者靜脈注射生理鹽水0.25ml/kg，所有藥物均以1ml/s速度靜脈注射。睫毛反射消失及無體動(dòng)時(shí)抬下頜取“嗅花位”并開始胃鏡操作，由2位操作方式及熟練程度相近的消化科醫(yī)師進(jìn)行操作。

補(bǔ)救措施：出現(xiàn)SpO2＜95%時(shí)給予托下頜；出現(xiàn)血壓下降幅度≥20%基礎(chǔ)值或收縮壓＜90mmHg時(shí)靜脈注射麻黃堿6mg/次，心率＜50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

監(jiān)測 SpO2、呼吸頻率（RR）、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄時(shí)間為入室左側(cè)臥位（t0）、胃鏡操作開始（t1）、過幽門后（t2）、胃鏡操作結(jié)束（t3）、蘇醒后（t4），各記錄 1 次上述指標(biāo)。

觀察記錄誘導(dǎo)時(shí)間（T誘導(dǎo)，舒芬太尼注射開始至達(dá)到進(jìn)鏡標(biāo)準(zhǔn)）、蘇醒時(shí)間（T蘇醒，丙泊酚注射完畢至蘇醒）、離院時(shí)間（T離院，丙泊酚注射完畢至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)）、胃鏡操作時(shí)間（T胃鏡）、術(shù)中知曉發(fā)生率。記錄頭痛、潮紅、出汗、興奮焦慮等多沙普倫相關(guān)不良反應(yīng)[6]。

呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)，SpO2＜95%或 RR＜10次/min；循環(huán)抑制標(biāo)準(zhǔn)，無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓或心率下降≥20%，或心率＜50 次/min，或收縮壓＜90mmHg；蘇醒標(biāo)準(zhǔn)，患者呼之可睜眼并可行指令性活動(dòng)；離院標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表評分＞9分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基礎(chǔ)生命體征

表2示，2組間術(shù)前基礎(chǔ)生命體征（t0）均無顯著性差異（均 P＞0.05）。

表3示，2組誘導(dǎo)時(shí)間（T誘導(dǎo)）和胃鏡操作時(shí)間（T胃鏡）亦無顯著性差異（均 P＞0.05）。

2.2 2組循環(huán)參數(shù)的變化

表2示，治療組血壓，t0比t4、t1比t2無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著性差異（P＜0.05）。對照組血壓，t1比t2無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。血壓在2組之間比較，各時(shí)間點(diǎn)2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

表1 2組患者基線資料（±s）

表1 2組患者基線資料（±s）

組別 n 男/女 n/n 年齡（歲）體重（kg）治療組 39 15/24 45.0±11.1 64.1±5.7對照組 45 20/25 42.6±10.3 63.8±6.3

表2 2組患者無痛胃鏡術(shù)中的生命體征變化（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與同組 t0比較，#P＜0.05。

組別 n MAP（mmHg）HR（次/min）RR（次/min）SpO2（%）治療組 39 t0 82.1±6.7 75.5±8.7 17.1±1.4 98.8±1.0 t1 73.0±5.9*# 70.1±8.6*# 14.1±2.5*# 98.3±2.1*t2 72.3±5.2*# 69.5±6.2*# 15.1±1.3*# 98.7±0.9*t3 76.2±5.7*# 74.2±5.3 16.7±0.8* 98.9±0.6*t4 81.0±5.1* 76.6±6.6* 16.5±1.0*# 99.1±0.7#對照組 45 t0 84.4±4.4 78.9±9.2 17.3±1.6 98.9±0.9 t1 70.3±3.7# 66.5±7.5# 12.5±2.3# 97.1±2.7#t2 69.7±3.1# 64.7±6.5# 13.9±1.7# 98.1±1.3#t3 73.7±3.8# 73.4±6.7# 15.6±0.9# 98.3±0.9#t4 78.9±3.6# 73.3±7.5# 16.1±0.7# 98.9±0.7

表3 2組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

治療組心率，t0比 t3、t0比 t4、t1比 t2無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。對照組心率，t3比 t4無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。心率在2組之間比較，t3無顯著性差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 2組呼吸參數(shù)的變化

表2示，治療組的呼吸頻率，t0比t3、t3比t4無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。對照組呼吸頻率，各時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。呼吸頻率在2組之間比較，各時(shí)間點(diǎn)2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

治療組的SpO2，t4時(shí)比其他各時(shí)間點(diǎn)均顯著增加（P＜0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均無差異（P＞0.05）。對照組 SpO2，t0比 t4無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)之間比較均有顯著差異（P＜0.05）。SpO2在 2組之間比較，t4時(shí)無顯著差異（P＞0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)2組比較均有顯著差異（P＜0.05）。

2.4 呼吸抑制發(fā)生率

表3示，治療組10.3%（4/39）發(fā)生呼吸抑制，對照組為28.9%（13/45），2組存在顯著性差異（P＜0.05），抬下頜后治療組SpO2均無降到90%以下，對照組4例下降到90%以下。

2.5 循環(huán)抑制發(fā)生率

表3示，治療組23.1%（9/39）發(fā)生循環(huán)抑制，對照組為44.4%（20/45），2組存在顯著性差異（P＜0.05）。治療組T蘇醒與T離院顯著短于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.6 不良反應(yīng)

2組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉患者，而對照組1例患者術(shù)中出現(xiàn)不愉快夢境。治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 多沙普倫的作用機(jī)制

多沙普倫是臨床上常用的呼吸興奮劑，在麻醉方面主要應(yīng)用于全身麻醉后促進(jìn)呼吸恢復(fù)。多沙普倫可通過作用于外周化學(xué)感受器和中樞神經(jīng)元促進(jìn)呼吸，而這些作用具有劑量依賴性，通過作用于鉀離子通道引起C4頸神經(jīng)放電頻率和振幅增加，大劑量時(shí)可直接引起膈肌運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[7，8]。研究表明，多沙普倫可直接興奮促進(jìn)腦干節(jié)律性放電活動(dòng)并通過作用于面神經(jīng)后核的吸氣神經(jīng)元改善丙泊酚引起的呼吸抑制[9]。

3.2 研究對象的選擇及麻醉方案

我們共觀察了100例胃鏡檢查患者，其中16例出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，因考慮到術(shù)中追加丙泊酚影響體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)，本研究中排除了術(shù)中體動(dòng)患者。考慮到實(shí)際體重的個(gè)體差異較大，超重和偏瘦者較多，我們誘導(dǎo)時(shí)根據(jù)理想體重計(jì)算誘導(dǎo)藥量。本研究84例患者通過單次給藥均能順利完成胃鏡檢查。根據(jù)說明書上的最少使用劑量，我們選擇了0.5mg/kg多沙普倫作為研究劑量，有研究表明全憑靜脈麻醉后靜脈注射多沙普倫，腦電雙頻指數(shù)（BIS）在4min后才開始升高[10]，同樣我們研究中2組誘導(dǎo)時(shí)間和術(shù)中知曉率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明0.5mg/kg多沙普倫不影響麻醉誘導(dǎo)且并不增加術(shù)中知曉率。

3.3 多沙普倫對術(shù)中生命體征的影響

在胃鏡操作中經(jīng)過咽喉進(jìn)食道、經(jīng)過幽門進(jìn)十二指腸、退鏡經(jīng)過咽喉時(shí)對患者的刺激較大，因此我們選擇了上述操作點(diǎn)觀察呼吸、循環(huán)參數(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，在對照組誘導(dǎo)后血壓、心率、呼吸頻率及SpO2在各個(gè)觀察點(diǎn)相比較于誘導(dǎo)前均降低，而在進(jìn)鏡時(shí)對呼吸的抑制最明顯，血壓和心率在經(jīng)過幽門時(shí)下降最明顯。我們發(fā)現(xiàn)操作開始一般在誘導(dǎo)開始后1～2min，此時(shí)因?yàn)闆]有刺激，丙泊酚起效快，循環(huán)呼吸抑制較明顯，尤其呼吸抑制明顯。而過幽門操作在誘導(dǎo)后2～3min時(shí)發(fā)生，此時(shí)丙泊酚與舒芬太尼均處于分布半衰期內(nèi)，兩者聯(lián)合效果強(qiáng)，加上迷走神經(jīng)反射常導(dǎo)致心率減慢，伴有血壓下降。而隨后血漿藥物濃度的降低，呼吸、循環(huán)參數(shù)逐漸回升。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，多沙普倫可改善丙泊酚麻醉后狗的喉部運(yùn)動(dòng)并增加吸氣和呼氣相聲門裂表面積[11]，顯著提高潮氣量、分鐘通氣量及吸氣相和呼氣相峰值流量[12]。同樣在臨床中，研究發(fā)現(xiàn)多沙普倫可升高血壓和心輸出量[13]，改善全憑靜脈麻醉后心率、自主呼吸恢復(fù)和呼吸頻率、潮氣量、蘇醒時(shí)間，且改善肥胖患者全麻術(shù)后恢復(fù)并減少呼吸道相關(guān)并發(fā)癥[10，14，15]。我們也發(fā)現(xiàn)，加用多沙普倫后在整個(gè)過程中治療組呼吸頻率明顯高于對照組，在治療組退鏡時(shí)已經(jīng)恢復(fù)到t0水平，而蘇醒時(shí)高于t0。心率、血壓在2組誘導(dǎo)后明顯降低，但治療組在整個(gè)操作過程中明顯高于對照組。SpO2在對照組誘導(dǎo)后明顯降低，但治療組無明顯變化。開始進(jìn)鏡和胃鏡經(jīng)過幽門時(shí)的2個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較發(fā)現(xiàn)，治療組心率無顯著差異而治療組有顯著差異，提示多沙普倫能改善刺激幽門后迷走神經(jīng)反射。

3.4 臨床應(yīng)用價(jià)值

舒張血管導(dǎo)致血壓下降和迷走神經(jīng)相對亢奮導(dǎo)致心率下降是丙泊酚的常見不良反應(yīng)，而劑量較大或與丙泊酚合用時(shí)阿片類藥物也能引起或加重循環(huán)抑制。而且這2種藥物快速注射較大劑量時(shí)常出現(xiàn)呼吸抑制。胃鏡檢查要求誘導(dǎo)迅速，而我們設(shè)定的給藥速度較快，對照組出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)抑制的比例較高，雖然治療組達(dá)到抑制標(biāo)準(zhǔn)的比例相對少但誘導(dǎo)后呼吸循環(huán)指標(biāo)均顯著下降，但顯著高于對照組。而且治療組蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間也顯著縮短。惡心、焦慮等不良反應(yīng)可能影響多沙普倫的臨床應(yīng)用[6]，但我們應(yīng)用0.5mg/kg多沙普倫并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

無痛胃鏡的特殊性使其麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，而多沙普倫促進(jìn)呼吸和提高循環(huán)的特性，能降低呼吸和循環(huán)抑制的發(fā)生，提高無痛胃鏡檢查的安全性，考慮對于老年人和肥胖等高危患者可能具有更大意義。雖然最佳劑量需要進(jìn)一步的研究證實(shí)，但0.5mg/kg多沙普倫能有效而安全地應(yīng)用于臨床。